問(wèn)診：
您現(xiàn)在感覺(jué)痛嗎？
您能指出那個(gè)牙痛嗎？
第一次是什么時(shí)候痛的？（原來(lái)治療過(guò)嗎？）
疼痛時(shí)突然發(fā)生的還是慢慢發(fā)生的？（吃冷熱的時(shí)候會(huì)疼嗎？咬到那顆牙會(huì)牙痛嗎？躺下或是彎腰的時(shí)候牙會(huì)疼嗎？）
我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到患者從牙醫(yī)那里得到的信息不應(yīng)當(dāng)時(shí)傷害，疼痛，痛苦；解決患者的疼痛問(wèn)題并非一件容易的事情，我們應(yīng)該以富于知識(shí)的方法，平靜的語(yǔ)氣和患者能夠理解的語(yǔ)言與患者交流，告訴患者具體的治療過(guò)程和教會(huì)患者要求停止操作的方法（疼痛難忍時(shí)請(qǐng)舉一下左手）增加患者的自信解除患者對(duì)治療計(jì)劃的不信任感。
取與舍：
確定患者有牙髓問(wèn)題后開(kāi)始進(jìn)入制定治療計(jì)劃階段，在醫(yī)院工作的醫(yī)生有其他科室的協(xié)助，但是對(duì)于在民營(yíng)的門(mén)診里工作的醫(yī)生，更重要的則是選擇病例，哪些病例可以看可以治療，哪些病例必須放棄，并建議患者去口腔?？漆t(yī)院治療。
伴隨其他病癥的牙髓治療：
牙周?。簭V泛的牙周病損會(huì)使將進(jìn)行的根管治療復(fù)雜化。根據(jù)情況設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。
糖尿?。毫私庋乔闆r和并發(fā)癥情況，即使患者血糖控制的不錯(cuò)在根管治療中也需要特別注意。
妊娠期：前3個(gè)月我們是堅(jiān)決不會(huì)給予治療的（因?yàn)樘哼@時(shí)候太脆弱），4-6個(gè)月為常規(guī)治療的安全時(shí)期。
心血管疾?。?個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者不能進(jìn)行根管治療；風(fēng)濕性心臟病，先天性心臟缺損，人造心臟瓣膜的患者根管治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌治療是必須的。心臟支架手術(shù)后三個(gè)月的患者也必須要注意。
關(guān)于治療，有些器械因?yàn)閮r(jià)格昂貴和收費(fèi)低的原因我們不能配齊，但是X光機(jī)和根管測(cè)量?jī)x是必須的，盡管技術(shù)設(shè)備材料都發(fā)生啦驚人的變化，但唯一不變的是牙根和根管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。了解并最優(yōu)化使用我們現(xiàn)有的器械，工作中是可以預(yù)備出漂亮的根管的；當(dāng)然人類的進(jìn)步就是器械的進(jìn)步，不選擇先進(jìn)的器械還要做出好的效果就會(huì)在操作上需要浪費(fèi)我們更多的時(shí)間。
分享一下我使用普通器械制備根管的方法和心得：
要付出（不止一個(gè)朋友說(shuō)過(guò)我，你為什么要自己買一些器材，朋友不解，因?yàn)槿绻趹?zhàn)場(chǎng)上這個(gè)就是我的槍，雖然我也是給私人做的，平臺(tái)不能提供的，我自己解決，因?yàn)槲覠釔?ài)我的職業(yè)我要做好，因?yàn)槊刻?個(gè)小時(shí)候的工作是他們要陪我度過(guò)，巧婦難為無(wú)米之炊，真的是沒(méi)有好裝備難做出好病例），對(duì)于以下方法是個(gè)人多年學(xué)習(xí)的體會(huì)，有錯(cuò)誤的地方希望不要誤導(dǎo)到大家，希望大家互相交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短。面對(duì)更高的追求，我們也的確應(yīng)該去使用更好的設(shè)備更好的利器去做，自身的軟件方面也是很重要的，自己要多多看書(shū)多多學(xué)習(xí)，聽(tīng)聽(tīng)課因?yàn)槟鞘菚?huì)給你很大的提升。
硬件方面，首先要認(rèn)識(shí)我們身邊所有已經(jīng)有的工具，去了解他們才能去更好的使用他們，要內(nèi)外兼修才有最好的效果：
我日常用的器械就是K銼 H銼 G鉆 。
C+銼，側(cè)方加壓針
DG16（根管探針）和測(cè)量臺(tái)這兩個(gè)器械不貴，自己備上的好。
根測(cè)儀
K銼：不同品牌還真是不一樣，我常用的是登士柏的，方形的用的比較多，螺紋比K-擴(kuò)孔銼密，密度是1.5-2.5圈/MM螺旋角25-40度，可以旋轉(zhuǎn)可以提拉動(dòng)作切削根管壁牙本質(zhì)。
H銼：切刃鋒利，與根管壁接近垂直提拉動(dòng)作可以高效切削牙本質(zhì)，適用根管中上段的預(yù)備但是不要做旋轉(zhuǎn)防止折斷。
G鉆：低速手機(jī)上使用，細(xì)長(zhǎng)的頸部刃部短，頂端有安全鈍頭，1--6號(hào)刃部直徑0.5-1.5MM。長(zhǎng)度為32mm和28mm兩種，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙（如果想做的漂亮這東西是個(gè)很好的利器稍后詳細(xì)介紹）。
DG16：根管探針的工作端細(xì)而尖銳，硬度較高，主要用于探查根管口，尤其是根管口鈣化的情況下。根管口那一部分鈣化，要是沒(méi)有他，要費(fèi)不少銼。推薦140-001比較長(zhǎng)用。
還有一種140-003 DG16/23
螺旋輸送器：我一直是在低速手機(jī)上使用，輸送的時(shí)候鉆速不要太高，充填的時(shí)候要距離工作長(zhǎng)度短3MM，當(dāng)然如果怕超可以使用手動(dòng)的。
機(jī)用：
手動(dòng)：
我基本上是用逐步后退技術(shù)，因?yàn)樘^(guò)于彎曲的根管也不多見(jiàn)，所以不要上來(lái)就最求最難的，恨不得S型才好。大家先做好大部分的治療，有疑難的相信通過(guò)慢慢的提高也就可以做好。
1.確定工作長(zhǎng)度（根測(cè)儀+X光片）這個(gè)大家都知道就不再贅述
2.根管預(yù)備
初尖至工作長(zhǎng)度進(jìn)行擴(kuò)大，K銼順時(shí)針旋轉(zhuǎn)30-60度切削牙本質(zhì)向外提拉器械（到根尖去輕輕下少許壓逆時(shí)針提拉）退出沖洗更換大一號(hào)銼針至少到25號(hào)。25號(hào)主尖預(yù)備后每大一號(hào)銼進(jìn)入根管的長(zhǎng)度減少1MM，每換一根銼要用主尖銼回銼并且沖洗。一般的根管都擴(kuò)大到40號(hào)，才可以配合G鉆做出好的錐度，當(dāng)然是很累。
3.用G鉆制造錐度：因?yàn)闆](méi)有鎳鈦的大錐度的擴(kuò)大針?biāo)訥鉆的使用就是最好的辦法啦。
我的使用順序是1--5號(hào)
根據(jù)根管的彎曲程度 1號(hào)大約是進(jìn)入到根管的16MM左右 ，1--3號(hào)然后每大一個(gè)號(hào)要退后2MM，
1號(hào) 2號(hào) 3號(hào)
4號(hào)進(jìn)入根管口下2～3mm，5號(hào)6號(hào)僅作根管口以上部分預(yù)備，便于髓腔與根管口形成直線通道
4號(hào) 5號(hào) 6號(hào)
每增大一號(hào)要用主尖銼回銼徹底沖洗并用H銼提拉消除根管壁上細(xì)小的臺(tái)階。
G鉆使用有些風(fēng)險(xiǎn)，大家注意安全慢慢熟悉：
鉆勿進(jìn)入根管的深部，避免過(guò)度去除牙本質(zhì)，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶頸樣預(yù)備。
1.使用G鉆進(jìn)人根管前，一定要用10號(hào)或l5號(hào)K，H銼探查和通暢根管，應(yīng)小心將鉆尖端插人根管口內(nèi)，沿根管口的外緣和側(cè)壁小心提拉。
2.力量要柔和位置要準(zhǔn)確，否則容易發(fā)生器械折斷或形成臺(tái)階和側(cè)穿。進(jìn)入的深度只限于根管的直部，而不能進(jìn)入彎曲部。提出時(shí)，器械應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)以防卡住折斷。
3.當(dāng)使用大號(hào)時(shí)可能使根管壁過(guò)薄，尤其是磨牙近中根的根分歧處。使用時(shí)盡量不要向根分叉方向用力。
防止根管壁過(guò)度預(yù)備導(dǎo)致根管薄弱或測(cè)穿，我們應(yīng)該了解直根管的根尖預(yù)備最大直徑的范圍：
上頜：（中切牙：35-60 側(cè)切牙：25-40 尖牙：30-50）
（前磨牙：25-40 磨牙：近頰/遠(yuǎn)頰25-40 鄂根25-50）
下頜：（切牙：25-40 尖牙：30-50）
（前磨牙：30-50 磨牙：近頰/近舌25-40 遠(yuǎn)中25-50）
以上所寫(xiě)的都是自己多年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)與感悟，拿出來(lái)和大家分享一下，寫(xiě)的東西出自好多本書(shū)，哪里出自那本我已經(jīng)記憶不清楚啦，所以無(wú)法標(biāo)注見(jiàn)諒啦。
我做的根管用的大約都是上述方法，比較耗時(shí)比較累，但付出才會(huì)有收獲。
治療心得：
在開(kāi)始治療前，我們一定要考慮和制定計(jì)劃，以便使所有臨床工作都是為了達(dá)到預(yù)期的清潔和成型目的來(lái)進(jìn)行。
觀察術(shù)前X光片，設(shè)想達(dá)到一個(gè)理想的結(jié)果，然后用這一設(shè)想來(lái)指導(dǎo)每一治療步驟，這樣自然會(huì)提高我們的根管治療的操作水平。
關(guān)于操作長(zhǎng)度應(yīng)該短于X光片的終點(diǎn)，也就是我們常說(shuō)的“寧欠誤超”盡管意圖是好的，我們同行間經(jīng)?？诳谙鄠?，但是短的限度是任意的，是錯(cuò)誤的信息和錯(cuò)誤的概念。牙根表面根尖孔的解剖位置和X光片上觀察到的根尖位置不相符，X光片不可能準(zhǔn)確的定位。相比X光根管測(cè)量?jī)x就準(zhǔn)確的多，盡管有時(shí)不完美，但能準(zhǔn)確定位根尖孔的位置。
過(guò)短的根尖終點(diǎn)助長(zhǎng)了碎屑的堆積和滯留也容易出現(xiàn)臺(tái)階和穿孔。操作長(zhǎng)度短經(jīng)常導(dǎo)致根管治療的失敗；所以說(shuō)根測(cè)儀在治療中是必須的，省不了的。
隨著知識(shí)和技術(shù)的增長(zhǎng)，一些病例的處理已經(jīng)顛覆了上學(xué)和實(shí)習(xí)時(shí)候的記憶，那時(shí)候筆記上記錄什么情況CP球開(kāi)放幾天，哪種情況要FC封上棉捻。
很多國(guó)內(nèi)外的牙體牙髓病的醫(yī)生開(kāi)始為大多數(shù)患者進(jìn)行一次法的根管治療，治療后很少有自發(fā)痛，實(shí)際上疼痛的發(fā)生率在一次法或多次法之間是沒(méi)有區(qū)別的。
一次與多次就診方法：
根管治療應(yīng)該一次還是多次完成有過(guò)很多討論，每一種選擇都有適應(yīng)癥和禁忌癥?；钏柩啦±?jīng)常是可以選擇一次法治療，牙根的數(shù)目和有無(wú)足夠時(shí)間也是我們考慮的重要因素；伴有根尖周炎的死髓一次治療法成功率低于多次法治療，因?yàn)橐淮沃委煵荒苓_(dá)到從根管中消滅細(xì)菌的目的，沒(méi)有兩次就診間的抗菌充填材料的支持不能將根管中所有的感染根除。如果牙髓壞死無(wú)論有無(wú)根尖病變都應(yīng)采用多次復(fù)診完成治療。
前牙折斷的前牙長(zhǎng)可以一次性完成治療:
患者外傷11 21簡(jiǎn)單冠折，選擇一次法完成冷牙膠充填3天后行樁修復(fù)。
一次法充填后最嚴(yán)重的疼痛發(fā)生在治療后24小時(shí)內(nèi)，也有文獻(xiàn)說(shuō)是6-8個(gè)小時(shí)，隨后患者反應(yīng)會(huì)大大減輕，與多次法比較治療的并發(fā)癥和成功率沒(méi)有差別，這個(gè)病例次日電話回訪患者患者無(wú)不適。
個(gè)人介于器械和時(shí)間原因，一次法只做適應(yīng)癥范圍內(nèi)前牙，后牙基本都是2-3次完成治療。
次氯酸鈉：
根管治療廣泛用次氯酸鈉作為一種根管藥液來(lái)消滅微生物，并作為一種組織溶劑。作為根管沖洗劑，次氯酸鈉溶液可以用來(lái)從根管系統(tǒng)中將碎屑沖洗出來(lái)，次氯酸鈉的效力取決于沖洗液的量同時(shí)也與沖洗針頭侵入根管的深度有關(guān)，還有就是使用的濃度，但是具體濃度仍然存在爭(zhēng)議。初次接觸時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)該在橡皮帳下使用5.25％的濃度下對(duì)根管進(jìn)行沖洗，后來(lái)也看過(guò)其他國(guó)外醫(yī)生做的關(guān)于次氯酸鈉的實(shí)驗(yàn)報(bào)導(dǎo)用0.5％的濃度下使用但是一次法根管治療是效果不佳的，因?yàn)?.5％的濃度消滅根管內(nèi)的細(xì)菌需要復(fù)診5次。另有研究表明次氯酸鈉加溫約60度可明顯增加次氯酸鈉溶解組織的速度和效率（熱奶器不單可以加熱樹(shù)脂以后也可以把次氯酸鈉裝在注射器里進(jìn)行加熱啦）沖洗頻率應(yīng)該至少每用2-3根器械后就應(yīng)該進(jìn)行大量沖洗。如果選擇一次法治療，次氯酸鈉的最佳濃度時(shí)不低于2.5％或更高。
現(xiàn)在看來(lái)橡皮帳的使用應(yīng)該和根管測(cè)量?jī)x一樣重要。
由于次氯酸鈉越來(lái)越普及，我們不能只了解其優(yōu)點(diǎn)。
次氯酸鈉事故（次氯酸鈉被壓出牙齒根尖患者會(huì)立即出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，腫脹，組織間隙和通過(guò)牙齒有大量出血）后果是很嚴(yán)重的，也是我們一定要知道并且預(yù)防的。
首先選擇專業(yè)的沖洗針頭，沖洗時(shí)注意手法不要用力過(guò)大，以免藥液超出根尖。不能把沖洗針插入根管太深防止沖洗針卡在根管壁上。選擇合適型號(hào)的沖洗針頭，沖洗針頭應(yīng)該擺動(dòng)著進(jìn)出根管，以保證沖洗針尖端可以毫無(wú)阻力的自由的釋放藥液。還要檢查沖洗針頭與注射器是否緊密接觸，防止松脫和意外的使沖洗液進(jìn)入患者眼睛。
來(lái)源：鄒文 牙醫(yī)圈兒
