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冠根向距離的處理
¤¤對(duì)于理解修復(fù)體邊緣至牙槽嵴頂?shù)墓诟蜿P(guān)系而言，生物學(xué)寬度是一個(gè)至關(guān)重要的概念。牙周附著裝置的組成從牙槽嵴頂向冠方分別為：插入根面的Sharpey纖維、附著于根面的結(jié)合上皮以及齦溝（圖2.7）。人類牙齦結(jié)締組織與結(jié)合上皮的平均總寬度為2.04mm。修復(fù)體邊緣侵犯這一空間，將導(dǎo)致軟組織炎癥以及最終的牙周破壞。此外，如果生物學(xué)寬度受破壞，則手術(shù)后的組織愈合也將受到影響。
圖2.7 健康牙周附著裝置的圖示。A=結(jié)合上皮；B=牙槽嵴頂冠方結(jié)締組織插入；C=牙周韌帶；D=牙根；E=牙釉質(zhì)；F=齦溝；G=牙齦結(jié)締組織；H=被覆上皮；I=牙槽骨
侵犯生物學(xué)寬度
¤¤在牙體預(yù)備時(shí)，如果結(jié)合上皮和牙槽嵴頂冠方的結(jié)締組織受到損傷，生物學(xué)寬度將受到侵犯。排齦操作、各種印模技術(shù)、電外科手術(shù)（圖2.8）以及臨時(shí)修復(fù)體的戴入，也會(huì)引發(fā)炎癥。
圖2.8 電刀的不當(dāng)使用導(dǎo)致根面和附著結(jié)構(gòu)不可逆的破壞。圖中可見軟組織的炎性病損，破壞的根面牙骨質(zhì)和牙周附著喪失
¤¤所幸L?e和Silness的研究已經(jīng)證實(shí)，只要病損愈合處的牙面保持清潔，由排齦線放置所引起的牙周損傷是可以恢復(fù)的。Duncan發(fā)現(xiàn)，當(dāng)外形不佳的臨時(shí)修復(fù)體引發(fā)牙周組織破壞時(shí)，只要對(duì)修復(fù)體進(jìn)行調(diào)改并將其正確放置， 病損仍然是可逆的。然而，如果炎癥尚未解決，就將最終修復(fù)體黏固在已受損的炎性部位，那么牙周炎癥就會(huì)長期存在。以牙周袋形成為特征的不可逆的牙周破壞導(dǎo)致結(jié)合上皮的根向移位以及附著喪失。在術(shù)后牙周組織完全愈合以及牙槽嵴頂以上的附著裝置形成之前，由于無法預(yù)知附著裝置愈合后的最終冠方位置，此時(shí)戴入最終修復(fù)體也會(huì)對(duì)牙周組織造成不良影響，包括生物學(xué)寬度、牙周附著裝置的侵犯和炎性損害的發(fā)生（圖2.9）。
圖2.9 牙周骨手術(shù)后，牙槽嵴頂冠方的附著裝置未完全愈合前進(jìn)行了取模、全冠的制備和戴入。注意修復(fù)體區(qū)域的炎性齦緣
¤¤Fugazzotto和Parma-Benfenati等的研究檢測(cè)了修復(fù)體邊緣位置對(duì)術(shù)后嵴頂冠方附著裝置形成及健康的影響，同時(shí)還探討了牙槽骨數(shù)量與質(zhì)量在術(shù)后牙槽嵴頂冠方附著裝置形成過程中所發(fā)揮的作用。該研究以Beagle犬為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，對(duì)照組Ⅴ度洞銀汞充填體被置于牙槽嵴頂冠方4mm處，并在牙齒上平齊牙槽嵴頂部位做一切跡；實(shí)驗(yàn)組Ⅴ度洞銀汞充填體則被放置于牙槽嵴頂水平。
¤¤治療后12周，通過組織學(xué)方法觀察修復(fù)體邊緣位置對(duì)術(shù)后附著裝置形成的影響。在對(duì)照部位，所有牙周組織均愈合完好。組織學(xué)切片顯示，在嵴頂上方的根面有約1mm寬的結(jié)締組織再附著，再附著冠方可見1～1.5mm寬的結(jié)合上皮黏附。牙槽嵴頂可以觀察到輕微的骨吸收（圖2.10，圖2.11），并且骨吸收在治療前牙槽骨較薄的樣本中更為明顯。
圖2.10 在對(duì)照組，銀汞合金充填體被放置在嵴頂冠方至少4mm處，并在牙周翻瓣術(shù)時(shí)，平嵴頂處根面做一切跡。術(shù)后12周組織學(xué)標(biāo)本顯示，牙周組織無炎癥跡象，骨嵴頂冠方的牙周附著裝置是健康的
圖2.11 對(duì)照組牙根切跡區(qū)域放大顯示結(jié)締組織附著以及組織內(nèi)無炎癥細(xì)胞浸潤
¤¤在實(shí)驗(yàn)部位，組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)銀汞充填體的冠方有一薄層未附著到根面的萎縮上皮襯里，并且牙齦軟組織內(nèi)有局限的炎癥反應(yīng)。上皮向充填體根方稍有延伸（圖2.12～圖2.14）。在實(shí)驗(yàn)組所有的組織學(xué)標(biāo)本中，均顯現(xiàn)出不同程度的牙槽骨吸收，吸收程度取決于治療前牙槽骨間隔的數(shù)量和質(zhì)量。治療前骨間隔較薄者的牙槽骨高度喪失明顯大于治療前骨間隔較厚者。隨著牙槽骨的喪失，附著于根面的結(jié)締組織總是出現(xiàn)在充填體的根方。
圖2.12 實(shí)驗(yàn)組銀汞合金充填體在翻瓣術(shù)中被放置于牙槽嵴頂水平。術(shù)后12周組織學(xué)標(biāo)本顯示，牙槽嵴頂高度顯著下降，插入牙根的結(jié)締組織向根方移位，潰爛的炎性組織覆蓋充填體表面
圖2.13 實(shí)驗(yàn)部位銀汞合金充填體的冠方有時(shí)可見一薄層上皮，牙齦結(jié)締組織內(nèi)大量的炎性浸潤
圖2.14 充填體區(qū)域放大后顯示上皮潰瘍，牙齦結(jié)締組織內(nèi)顯著的炎癥浸潤
¤¤臨床觀察顯示，銀汞充填后對(duì)照部位愈合后的牙齦組織健康，無探診出血；而實(shí)驗(yàn)部位牙齦組織炎癥明顯，探診出血。該研究表明：
1. 牙周手術(shù)后會(huì)發(fā)生骨吸收，吸收模式取決于術(shù)前的牙槽骨形態(tài)。
2. 當(dāng)侵犯生物學(xué)寬度時(shí)，炎癥不僅導(dǎo)致骨吸收（為結(jié)締組織插入嵴頂上方的根面提供空間），還將使當(dāng)前的病理過程持續(xù)存在。
3. 齦下修復(fù)體的存在將導(dǎo)致更多的菌斑積聚。
4. 齦下修復(fù)體附近的狀況，在組織學(xué)上與炎性牙周病損相當(dāng)。
5. 當(dāng)修復(fù)體侵犯到牙周手術(shù)治療后附著裝置愈合所需的空間時(shí)，牙槽骨吸收的程度會(huì)大大加重。
6. 當(dāng)齦下修復(fù)體存在時(shí)，術(shù)后牙周組織愈合過程中發(fā)生的炎性病損會(huì)被新形成的“牙-骨膜”纖維系統(tǒng)分隔開。該纖維系統(tǒng)將比無齦下修復(fù)體存在時(shí)更靠近根方，并且常在牙槽嵴頂大量破壞的部位形成。
¤¤當(dāng)齦下修復(fù)體的存在會(huì)侵犯到術(shù)后附著裝置重建所必需的空間時(shí)，必然會(huì)引發(fā)持續(xù)的炎性損害，并且不管是否造成牙槽骨喪失，牙周附著裝置都會(huì)進(jìn)行重建。
¤¤因此，為了保證修復(fù)體邊緣不過于接近牙槽嵴頂，進(jìn)行牙冠延長術(shù)以建立適當(dāng)?shù)纳飳W(xué)寬度是合理的。
¤¤牙槽間隔有厚有薄，通常薄的牙槽間隔吸收更嚴(yán)重。這一發(fā)現(xiàn)與目前對(duì)牙周術(shù)后組織愈合的普遍認(rèn)識(shí)是一致的。Ruben等推斷，由于生物學(xué)和組織學(xué)的特點(diǎn)，較薄的牙槽間隔比較厚的牙槽間隔更具有發(fā)生吸收的傾向。薄的牙槽間隔主要由含少量骨髓成分的皮質(zhì)板組成，缺乏自身來源的多能細(xì)胞，而這種多能細(xì)胞可以同時(shí)分化為具有軟硬組織形成潛力的兩種原始母細(xì)胞。因此，在薄的牙槽間隔區(qū)域，術(shù)后骨吸收早期的成骨反應(yīng)被削弱或缺失。由于其狹窄的頰舌向厚度，薄的牙槽間隔常常在術(shù)后骨吸收初期階段就消失了。
¤¤Parma-Benfenati等在檢查薄牙槽間隔樣本時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分樣本都存在上述情況。牙槽間隔從其內(nèi)部的外側(cè)面(即：從骨膜側(cè)向牙周膜側(cè))開始逐漸吸收，同時(shí)骨吸收也發(fā)生在冠方菲薄的牙槽骨嵴頂。如果存在因手術(shù)操作而導(dǎo)致的術(shù)后慢性炎癥，牙槽間隔將發(fā)生吸收，吸收的骨組織會(huì)被結(jié)締組織所取代。這些結(jié)締組織將連接骨膜和仍插入牙骨質(zhì)內(nèi)的余留牙周膜。
¤¤如果術(shù)前牙槽間隔較厚，那么術(shù)后牙槽骨的組織學(xué)、生物學(xué)特性，乃至臨床效果都會(huì)截然不同。厚牙槽間隔比薄牙槽間隔含有更多的骨髓成分，在手術(shù)損傷時(shí)能有更活躍的成骨反應(yīng)。當(dāng)骨皮質(zhì)板發(fā)生吸收時(shí)，暴露多潛能細(xì)胞群，產(chǎn)生預(yù)期的新生骨及其他組織。初期嚴(yán)重的骨吸收才能破壞厚牙槽間隔。因此，術(shù)前較厚的牙槽間隔在術(shù)后冠根向的骨喪失會(huì)顯著地少于薄的牙槽間隔。
¤¤在Parma-Benfenati等[14-15]的研究之前，一直缺乏良好的臨床對(duì)照研究或組織學(xué)研究分析薄、厚牙槽間隔在特定牙周手術(shù)后骨吸收程度以及方式之間的差異。有學(xué)者就自體齦瓣移植術(shù)后的類似問題進(jìn)行了討論。Friedman的研究表明，存在厚牙槽間隔時(shí)，在切除性骨手術(shù)的術(shù)后組織愈合過程中將發(fā)生0.5mm的骨吸收，但是該研究未與薄牙槽間隔進(jìn)行比較。
