根管治療術(shù)是醫(yī)生用根管治療專(zhuān)用器械通過(guò)徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)根管沖洗、消毒和嚴(yán)密填塞根管，隔絕細(xì)菌進(jìn)入根管再感染，防止根尖周病變的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。
一、開(kāi)髓去腐質(zhì)
根管治療開(kāi)髓前必須去凈腐質(zhì)，然后換用另一根新的車(chē)針(裂鉆或金剛砂車(chē)針均可，但金剛砂車(chē)針開(kāi)髓震動(dòng)感少，開(kāi)髓穩(wěn))進(jìn)入髓腔，穿通髓腔后換高速球鉆揭頂，揭頂一定要全，以能看清整個(gè)髓室底為準(zhǔn)，然后換用裂鉆或金剛砂車(chē)針修整髓壁。
這一步質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)是：
①去凈腐質(zhì)和原有充填物。
②揭凈髓頂，看到整個(gè)髓底解剖結(jié)構(gòu)。
③髓壁與根管壁連續(xù)流暢。
④沒(méi)有牙頸部臺(tái)階，沒(méi)有過(guò)度切割髓壁和髓底。
二、髓腔預(yù)備(根管冠上段預(yù)備)
這一步其實(shí)包含了冠上段預(yù)備，根管的疏通和工作長(zhǎng)度測(cè)定三個(gè)內(nèi)容。髓腔預(yù)備我們一般常用三種方法：標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法。無(wú)論采用哪種方法，我們建議都要把冠上段根管預(yù)備放在根管預(yù)備的第一步，冠上段預(yù)備推薦下面兩種方法：
①10#k挫疏通根管(疏通到10#可到達(dá)的最大而不超過(guò)工作長(zhǎng)度即可)，15#k挫初預(yù)備已疏通的的長(zhǎng)度，GG鉆1#2#3#號(hào)預(yù)備根管上段 (沒(méi)有protaper的采用)。
②10#k挫疏通和15#初預(yù)備同上，然后使用SX,S1來(lái)敞開(kāi)根管上段(有protaper用這個(gè)方法，難度小，不易形成臺(tái)階)敞開(kāi)根管上段后，再用10#k挫(當(dāng)然對(duì)于粗大的根管另當(dāng)別論)
三、根管長(zhǎng)度測(cè)定
測(cè)定根管長(zhǎng)度用以下三種方法結(jié)合：x片法、根測(cè)儀測(cè)量、手感法。建議首要以根測(cè)儀（COXO宇森醫(yī)療根測(cè)儀個(gè)人體驗(yàn)和進(jìn)口的沒(méi)什么區(qū)別，測(cè)量數(shù)據(jù)很準(zhǔn)確，穩(wěn)定性不錯(cuò)，支持國(guó)貨）為準(zhǔn)。
但是對(duì)于以下三種情況根測(cè)儀可能出現(xiàn)不準(zhǔn)確，所以建議拍初挫片：
a、根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙。
b、根尖暗影較大的患牙。
c、經(jīng)過(guò)一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙。
四、根管預(yù)備
根管預(yù)備的方法無(wú)非是采用上面提到的三種(標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一種或者或聯(lián)合法，器械常用而推薦的大致有以下的種類(lèi)：k挫(10#～40#)，c挫(6#，8#，10#)，G鉆，protaper手用兩套不同器械不同的預(yù)備方法：
①不銹鋼k挫，這套系統(tǒng)常規(guī)使用逐步后退法，預(yù)備的手法使用平衡力法。
②protaper器械使用逐步深入法，根管系統(tǒng)是很復(fù)雜的，任何器械和任何方法的預(yù)備都不能到達(dá)整個(gè)根管系統(tǒng)，所以機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合非常重要(采用盡量小的針頭，上下移動(dòng)輕壓沖洗，并防止針頭卡住)。
預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
a、根尖狹窄區(qū)無(wú)破壞，有明顯的停頓。
b、主牙膠尖可以順利到達(dá)長(zhǎng)度而且有卡抱感。
c、側(cè)壓器可以到達(dá)距離工作長(zhǎng)度1～2mm處。
d、根管錐度連續(xù)，上段敞開(kāi)。
e、預(yù)備沒(méi)有發(fā)生偏移，根尖拉開(kāi)，側(cè)穿，臺(tái)階等。
五、根管消毒
良好、徹底的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備后的根管，消毒是否必要，專(zhuān)家目前持不同意見(jiàn)。我們的國(guó)情是：建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封藥。
目前先進(jìn)牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)家認(rèn)可的封藥有四大類(lèi)：
a，氫氧化鈣(包括各種成品和調(diào)制的)
b，碘仿
c，抗生素類(lèi)
d，洗必泰類(lèi)。四類(lèi)可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合。
六、根管充填
充填時(shí)機(jī)，無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)明顯叩疼，根管內(nèi)無(wú)異味，無(wú)滲出，無(wú)急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，反復(fù)的封藥容易對(duì)尖周造成大大刺激。充填的方法，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
a、充填物距根尖小于等于2mm。
b、充填致密，連續(xù)，錐度合適。
c、充填完畢燙牙膠尖根管口下2～3mm，小號(hào)充填器冷加壓。
d、對(duì)于欠充患者需重新預(yù)備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪(fǎng)，必要時(shí)根尖手術(shù)治療。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預(yù)后差于欠充。
根管治療 ( 根管預(yù)備和根管充填 ) 有多種方式，根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)和器械材料，本著高質(zhì)量、快速度、低消耗的原則，設(shè)定了一種常規(guī)的根管治療術(shù)式。
根管治療包括根管預(yù)備、根管沖洗和根管充填。本節(jié)將介紹根管預(yù)備。
一、根管預(yù)備的含義
根管預(yù)備是通過(guò)機(jī)械方式配合化學(xué)藥物去除、清理根管里面的污染物，使根管成為一定形態(tài)，利于沖洗和充填。
根管預(yù)備需開(kāi)髓孔大小標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意根管預(yù)備的形態(tài) ( 便宜形態(tài) 保持形態(tài) 抵抗形態(tài) ) 。
根管治療的思路：
（ 1 ）要預(yù)知根管多少、走向、形態(tài)。
（ 2 ）要想到采用的預(yù)備步驟。
（ 3 ）要想到最終預(yù)備形態(tài)。
（ 4 ）要充分認(rèn)知和選用器械。
二、根管預(yù)備后形態(tài)
牙體缺損的修復(fù)需要將剩余牙體組織制備成一定形態(tài)，以利修復(fù)體的良好固位。根管充填為了致密封閉根管系統(tǒng)也需要良好的根管預(yù)備后形態(tài)。
常規(guī)概念的根管預(yù)備后形態(tài)有： （ 1 ）便宜形態(tài)（ convenience form ）。 （ 2 ）保持形態(tài)（ retention form ）。
牙體缺損的修復(fù)需要將剩余牙體組織制備成一定形態(tài)，以利修復(fù)體的良好固位。根管充填為了致密封閉根管系統(tǒng)也需要良好的根管預(yù)備后形態(tài)。
常規(guī)概念的根管預(yù)備后形態(tài)有：
（ 1 ）便宜形態(tài)（ convenience form ）。
（ 2 ）保持形態(tài)（ retention form )
（ 3 ）抵抗形態(tài)（ resistance form ）。
1. 便宜形態(tài)
便宜形態(tài)是自切端或咬頜面朝向根尖的直線(xiàn)開(kāi)擴(kuò)尖錐形態(tài)，減少污染物推出根尖孔，方便沖洗、根管充填和側(cè)壁施壓。
2. 保持形態(tài)
保持形態(tài)是根尖狹窄部?jī)?nèi) 1 — 2mm 的一段距離，由擴(kuò)大器回轉(zhuǎn)切割而不貼根管壁提拉切割制成，是擴(kuò)大器的原始形態(tài)（近似平行）。在測(cè)試主牙膠尖時(shí)給測(cè)試者有一個(gè)牽引抵抗 (tugback) 的感覺(jué)。
3. 抵抗形態(tài)
抵抗形態(tài)是根管預(yù)備的根尖形態(tài)，它是由擴(kuò)大器或根管銼尖端 75 度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封閉更加嚴(yán)密。
（ 3 ）抵抗形態(tài)（ resistance form ）。
三、開(kāi)髓孔
1. 正常開(kāi)髓孔的位置和大小
左圖為正常開(kāi)髓孔的大小和位置。左邊圖為下顎，右邊圖為上顎。
2. 根管治療中開(kāi)髓孔的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)
根管治療需去除髓腔內(nèi)容物（去除髓室頂），建立所有根管的入路，允許沖洗液大量沖洗。開(kāi)髓孔的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)以建立通路為目的，從而建立良好的視野和術(shù)野。
（ 1 ）直線(xiàn)通路：根管治療時(shí)需要一個(gè)直線(xiàn)通路，直線(xiàn)通路能夠達(dá)到根尖三分之一
測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：以允許根管器械直線(xiàn)并直接進(jìn)入根尖 1/3 且不接觸冠方各壁為標(biāo)準(zhǔn)。
（ 2 ）髓腔其他改變：如髓室頂、繼發(fā)性牙本質(zhì)、修復(fù)性或增齡性牙本質(zhì)。見(jiàn)左圖。
右圖中有繼發(fā)性牙本質(zhì)，切削后獲得直線(xiàn)通路。
四、根管預(yù)備步驟
根管預(yù)備步驟包括： （ 1 ）橡皮障的使用。 （ 2 ）X片共四張 （術(shù)前、診斷絲 、主牙膠尖確認(rèn)、術(shù)后）。
（ 3 ）開(kāi)髓、確認(rèn)工作長(zhǎng)度（ WL ）。全程疏通到 20 號(hào)（從 08K-10K 、 H-15K 、 H-20K ）。 （ 4 ）根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的預(yù)備。 （ 5 ）根管
中段（距狹窄部 2mm 以上）的預(yù)備。 （ 6 ）根管下段（狹窄部 2m)
1. 橡皮障的使用
橡皮障能夠防控感染，并且防控意外。有條件時(shí)應(yīng)該使用。根管治療第一步是使用橡皮障。
2. X 線(xiàn)片
共有 4 張 X 線(xiàn)片，分別是術(shù)前、診斷絲 、主牙膠尖確認(rèn)、術(shù)后。
（ 1 ）術(shù)前：術(shù)前 X 線(xiàn)片用來(lái)了解牙齒的大概情況。術(shù)前預(yù)期為多根牙時(shí) X 線(xiàn)片應(yīng)偏頭拍攝。
（ 2 ）診斷絲：根據(jù)術(shù)前 X 線(xiàn)片進(jìn)行開(kāi)髓、根管的初步預(yù)備后，需要插入診斷絲，用來(lái)指示工作器械位置。常用 10 號(hào)或 15 號(hào)擴(kuò)大器作為診斷絲插入牙髓腔。
（ 3 ）主牙膠尖確認(rèn)：通過(guò)術(shù)前預(yù)期和診斷絲診斷，明確工作長(zhǎng)度、牙根走向，進(jìn)行根管預(yù)備。之后應(yīng)進(jìn)行主牙膠尖（中銼）確認(rèn)，已明確根管是否適合充填。
（ 4 ）術(shù)后：觀察治療效果。
3. 工作長(zhǎng)度（ WL ）測(cè)量
應(yīng)采用長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x和診斷絲兩種評(píng)估手段測(cè)量工作長(zhǎng)度，減少誤差。
測(cè)量過(guò)程中需要對(duì)根管進(jìn)行全程初步疏通，從8號(hào)器械逐步疏通到20號(hào)器械， 08號(hào) K → 10號(hào) K → 10H → 15號(hào)K → 15 號(hào) H → 20 號(hào) K 。20號(hào)器械即根管的工作長(zhǎng)度尖端直徑是 0.20mm 。然后進(jìn)行根管成形。
4. 根管上段預(yù)備
根管上段（冠方 1/3—1/2 ）的預(yù)備需進(jìn)行根管口開(kāi)擴(kuò)。打開(kāi)根管口多使用尖錐形金剛砂或保護(hù)尖進(jìn)行根管口的成形和開(kāi)放。可輔助使用化學(xué)藥劑。
根管口打開(kāi)后使用擴(kuò)孔鉆做根管口。
5. 根管中段預(yù)備
根管中段指距根管狹窄部 2mm 以上范圍。根管彎曲時(shí)中段指彎曲以上范圍。常使用擴(kuò)孔鉆進(jìn)行根管中部預(yù)備。此外還有根管銼、化學(xué)藥劑等。
右圖為擴(kuò)孔鉆。擴(kuò)孔鉆的尖端直徑是這個(gè)位置的最大直徑。常用的擴(kuò)孔鉆為 1 號(hào)、 2 號(hào)、 3 號(hào)和 4 號(hào)，對(duì)應(yīng)的尖端直徑見(jiàn)下表。
6. 根管下段預(yù)備
根管下段即根尖段（狹窄部 2mm ）。根管下段的預(yù)備使用常規(guī)擴(kuò)大器或根管銼做出保持形態(tài)。
操作方法：器械的尖端形態(tài)插到根管中，輕輕旋轉(zhuǎn)，獲得根尖形態(tài)。
7. 工作長(zhǎng)度（ WL ）再確認(rèn)
根管初步預(yù)備完畢后用 H 銼提拉，之后進(jìn)行工作長(zhǎng)度再確認(rèn)。插上牙膠尖，拍攝 X 線(xiàn)片，觀察主牙膠尖位置。
根管預(yù)備的一般要求：
回顧：本節(jié)介紹的是最初步、最簡(jiǎn)單的根管預(yù)備方式，應(yīng)注意下面幾點(diǎn)：
（ 1 ）開(kāi)髓孔要好。
（ 2 ）根管要做一個(gè)準(zhǔn)確、全程疏通。
（ 3 ）要做冠方的根管預(yù)備，根段的根管預(yù)備，根尖的根管預(yù)備，得出形態(tài)非常合適的大錐度的根管形態(tài)。
一、根管充填的步驟
1. 主牙膠尖的確認(rèn)
由于器械磨損或生產(chǎn)誤差影響，主牙膠尖與實(shí)際型號(hào)可能存在一定偏差，需要進(jìn)行測(cè)量確認(rèn)。
（ 1 ）通過(guò)帶有孔徑的量尺選擇主牙膠尖。
1 ）器械的選擇：選擇器械作為中銼，插入量尺孔中。器械正好插入小孔，下面剛剛能夠觸到，該小孔為器械合適直徑的小孔。
2 ）牙膠尖的選擇：選用稍微細(xì)點(diǎn)的牙膠尖插入，孔背面切平，獲得的牙膠尖端直徑和中銼直徑一致。
（ 2 ）牙膠直徑合適后確認(rèn)長(zhǎng)度，獲得主牙膠，然后選擇主牙膠尖。
主牙膠尖插不進(jìn)去表明主牙膠尖有些粗；插到外面去表明主牙膠尖有些細(xì)。通過(guò)反復(fù)篩選，選擇剛好可以卡在里面的牙膠尖，完成主牙膠尖的確認(rèn)。
左圖為 ISO 標(biāo)準(zhǔn) 20 號(hào)牙膠尖，黃顏色。圖中從左向右依次為 02 、 04 、 06 錐度。
右圖為 ISO 標(biāo)準(zhǔn) 25 號(hào)牙膠尖，紅顏色，尖端直徑為 0.25mm 。圖中從左向右依次為 02 、 04 、 06 錐度。
左圖為 ISO 標(biāo)準(zhǔn) 30號(hào)牙膠尖，藍(lán)顏色。圖中從左向右依次為 02 、04 、06 錐度。
2. 糊劑的導(dǎo)入
選好牙膠尖后開(kāi)始根管充填，側(cè)方加壓術(shù)中可使用螺旋充填器導(dǎo)入糊劑。不要把螺旋充填器一直放在根尖狹窄部位置，避免糊劑超填，造成治療失敗。
螺旋充填器正確的使用步驟：螺旋充填器固定在距根尖孔 4-5mm 位置，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)輸送。然后用牙膠尖或光環(huán) C 針做全長(zhǎng)輕輕提拉，再使用螺旋充填器進(jìn)行輸送，保證根尖下端的填充。
3. 主牙膠尖的插入
主牙膠尖應(yīng)提拉插入，以避免超填。
主牙膠尖常選擇 02 錐度主牙膠尖，有下面幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)： （ 1 ）能夠很好地到達(dá)根尖狹窄部。 （ 2 ）側(cè)方加壓時(shí)有較大空間，封閉型好。
4. 輔牙膠尖的插入
主牙膠尖插后選擇側(cè)方加壓器進(jìn)行側(cè)方加壓根管充填。
（ 1 ）側(cè)方加壓器的選擇：術(shù)前應(yīng)選擇好，直徑為到達(dá)距根尖狹窄部2 -3mm 位置，避免將主牙膠尖擠壓出根尖狹窄部。
（ 2 ）操作：加壓時(shí)沖牙膠位置擠壓，拿出側(cè)方加壓器后立即插入輔牙膠尖。
金屬器械取出時(shí)牙膠尖有回彈，如果輔牙膠尖放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不能到達(dá)側(cè)方加壓位置，可能造成中間空隙。可在牙膠尖上蘸一些糊劑送入。關(guān)鍵是迅速插入輔牙膠尖。
5. 致密加壓
插入輔牙膠尖后，去除多余牙膠，使用垂直加壓器垂直致密加壓。
操作：進(jìn)行完根管充填、牙膠放好后，使用垂直加壓器，從根管口向根管方向垂直加壓，壓入 1-2mm 。
優(yōu)點(diǎn) ：封閉冠，預(yù)防牙冠方的的細(xì)菌感染。
6. 術(shù)后 X 線(xiàn)片
術(shù)后 X 線(xiàn)片用來(lái)評(píng)定根管充填 長(zhǎng)度、致密度（管壁清晰、側(cè)枝）等指標(biāo)。
左圖為根管充填術(shù)后 X 線(xiàn)片。圖中可見(jiàn)，根管充填較好。右下圖有白色小點(diǎn)，為側(cè)方加壓導(dǎo)致糊劑擠出所致，表明根管充填比較致密。
致密、恰到好處的充填可去除干凈根管里感染灶，機(jī)體逐漸恢復(fù)。
多根牙時(shí)候需進(jìn)行偏移投照，正位投照無(wú)法說(shuō)明具體哪根牙根管充填效果。
二、根管預(yù)備及充填要求
根管預(yù)備及充填要求見(jiàn)下表。
三、根管充填的注意事項(xiàng)
1. 盡量不破壞根尖狹窄部
保持根尖狹窄部 0.20mm 最小直徑，有利于術(shù)后的的愈合。
如果存在慢性根尖炎，需要破壞根尖狹窄部清楚細(xì)菌，然后進(jìn)行根部狹窄部再造。
2. EDTA
無(wú)機(jī)物溶解劑 EDTA 會(huì)造成根管壁的軟化，因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不暢時(shí)， EDTA 軟化根管壁，利于切削成形。
3. 根管預(yù)備工具
擴(kuò)孔鉆價(jià)格低廉，使用比較普遍。擴(kuò)孔鉆比較堅(jiān)硬，使用時(shí)易造成原始根管偏移，形成的根管不夠平滑。
鑷鈦銼價(jià)格相對(duì)較為昂貴。鑷鈦銼不會(huì)造成原始根管偏移，形成的根管也比較流暢。
根管治療常見(jiàn)問(wèn)題一
根管治療常見(jiàn)問(wèn)題有丟失工作長(zhǎng)度、偏離正常的解剖形態(tài)和不適當(dāng)?shù)母茴A(yù)備。本節(jié)主要介紹丟失工作長(zhǎng)度。一、堵塞（blockage)
（ 1 ）定義：堵塞指根管內(nèi)的阻塞物阻擋器械到達(dá)根尖孔。
（ 2 ）原因：牙本質(zhì)碎屑、組織碎屑、棉花、紙捻、充填物、折斷器械在根管中的堆積。
1. 棉花、紙捻
棉花、紙捻異物可造成堵塞。 解決方法：使用橡皮障。
2. 牙本質(zhì)碎屑
堵塞最常見(jiàn)的情況是銼的型號(hào)遞增過(guò)快，將碎屑向下擠入，或是對(duì)彎曲根管切割過(guò)度最終造成根尖 1/3 處碎屑過(guò)量沉積。
解決方法： （ 1 ）器械換號(hào)應(yīng)按梯次更換，盡量避免跳號(hào)，如 10、15、20、25、30 號(hào)依次更換。 （ 2 ）NaCl 液頻繁沖洗。 （ 3 ）重復(fù)使用小號(hào)銼并經(jīng)常檢驗(yàn)工作長(zhǎng)度。
3. 銼的標(biāo)志點(diǎn)改變
少數(shù)情況下工作長(zhǎng)度丟失見(jiàn)于銼的標(biāo)志點(diǎn)改變，也見(jiàn)于止動(dòng)片沒(méi)有插正。
解決方法：設(shè)立明顯的可重復(fù)的參照點(diǎn)，進(jìn)行經(jīng)常檢測(cè)。
4. 未進(jìn)行器械預(yù)彎
止動(dòng)片用來(lái)指示根尖彎曲情況。做根管預(yù)備時(shí)，由于根管在根尖 1/3 可能開(kāi)始彎曲，器械不提前預(yù)彎容易造成側(cè)壁刺入，形成臺(tái)階，后期根管預(yù)備時(shí)每次都到達(dá)同樣位置，出現(xiàn)根 管預(yù)備不足，造成長(zhǎng)度丟失。
解決方法：器械探查根管應(yīng)在根尖 1/3 做小的預(yù)彎。器械到達(dá)根尖 1/3 時(shí)不要強(qiáng)力擰入，選擇左右擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)，保證沿原始通路下探。
有時(shí)根管彎曲幅度過(guò)大，達(dá)到 90 度或呈 “V” 字型，器械無(wú)法下去。
解決方法：應(yīng)首先選擇細(xì)小器械進(jìn)入，避免臺(tái)階出現(xiàn)。如果器械還未達(dá)到工作長(zhǎng)度已經(jīng)無(wú)法下探，應(yīng)更換一個(gè)更細(xì)小器械。到達(dá)工作長(zhǎng)度后用測(cè)量?jī)x測(cè)量，取出時(shí)器械可發(fā)現(xiàn)器械本身存在異常彎曲，提示根管治療比較復(fù)雜。
5. 不良根管充填物
常見(jiàn)不良根管充填物有干髓、塑化、塑化 + 根充和不良根充。
（ 1 ）干髓。
干髓治療時(shí)，開(kāi)髓后髓腔里注入甲醛甲酚 FC 灌髓，三聚甲醛固定，髓室底放置三聚甲醛緩慢釋放，進(jìn)行根管無(wú)害化處理。髓腔緩慢壞死，機(jī)體代償出現(xiàn)根管鈣化。如果患者在封閉腔出現(xiàn)出現(xiàn)病變，由于髓腔鈣化，根管堵塞嚴(yán)重，檢查治療比較困難。
解決方法：1 ）徹底去除壞死的牙髓組織。 2 ）借助化學(xué)性藥劑，如 EDTA 等。3 ）初銼選用8#或10#K 銼，平衡力法探察到工作長(zhǎng)度 ， H銼上下提拉法使根管擴(kuò)大，提高工作效率。
左圖和上圖為干髓治療后牙齒，齲齒疏通后進(jìn)行根管充填。
（ 2 ）塑化。
傳統(tǒng)的治療思維：塑化治療后患者需將塑化液清理干凈，達(dá)到徹底根管治療目的。
目前的治療思維：以前塑化治療效果好時(shí)不必清理干凈塑化液。對(duì)于根尖沒(méi)有病變的患者，可借助溶解劑建立通路；根尖存在病變的患者往往是塑化治療不理想患者，需要徹底打通通路。
解決方法：
1 ）借助化學(xué)性藥劑，如塑化液溶解劑、EDTA 等。
2 ）通常選用細(xì)小的又有一定韌性的 15#K銼。
3 ）銼進(jìn)入根管后以轉(zhuǎn)動(dòng)的方式尋找切入點(diǎn)。一旦找到，要小心轉(zhuǎn)動(dòng)器械，輕微的向下壓并向上提的手法通過(guò)阻礙物，達(dá)到工作長(zhǎng)度。
4 ）應(yīng)注意反復(fù)經(jīng)常的沖洗根管，以便將塑化物及碎屑清理出根管。
注意：清理塑化根管時(shí)要欺軟怕硬。探到比較硬的地方不可再?gòu)?qiáng)行攤?cè)?，否則可能造成側(cè)穿。
（ 3 ）塑化 + 根充。
如圖為塑化加根充處理后牙齒 X 線(xiàn)片。
器械已經(jīng)預(yù)彎但仍阻力很大，推測(cè)根管彎曲呈“V”字型，應(yīng)如何處理？更換器械常規(guī)探查時(shí)根管應(yīng)在根尖1/3做小的預(yù)彎。器械到達(dá)根尖1/3時(shí)不要強(qiáng)力擰 入，選擇左右擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)，保證沿原始通路下探。根管彎曲呈“V”字型時(shí)器械即使左右擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)也無(wú)法插入，還可能造成臺(tái)階。此時(shí)應(yīng)更換更為細(xì)小的器械插入，因 為更為細(xì)小的器械依從性更好。到達(dá)工作長(zhǎng)度后用測(cè)量?jī)x測(cè)量，取出時(shí)觀察器械彎曲程度。
解決方法： 1 ）徹底去除根充物。 2 ）使用塑化液溶解劑或 EDTA ，保持根管濕潤(rùn)。
3 ）通常先使用 15#K 銼，將銼的根尖 3 -4mm 處預(yù)彎，若尚未到達(dá)工作長(zhǎng)度而出現(xiàn)銼的螺紋擰緊，應(yīng)立即換用小號(hào)的銼，如 10# 、8# 的K銼。 4 ）使用 H銼銼平臺(tái)階。 5 ）反復(fù)經(jīng)常的沖洗根管。
注意：沒(méi)有病變，叩疼陰性，沒(méi)有陽(yáng)性體征，X 線(xiàn)片示不理想的根管治療狀態(tài)，根尖沒(méi)有異常，根周膜影像正常時(shí)，表明療效較好，不要強(qiáng)行治療。文獻(xiàn)報(bào)道根管治療再治療成功率 50% ，進(jìn)行再次治療應(yīng)慎重。
（ 4 ）不良根充。
不良填充與操作有關(guān)，采用輔助放大設(shè)備可有效預(yù)防不良填充.解決方法：
1 ）提倡使用 G-G bur 或旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼系統(tǒng)等機(jī)用方法去除根管內(nèi)充填物。
2 ）也可以使用過(guò)氯仿溶液溶解牙膠后常規(guī)根管預(yù)備。
3 ）若根管內(nèi)的充填物為水門(mén)汀，須借助超聲振蕩的方法去除根管內(nèi)的不良充填物。
6. 鈣化
常見(jiàn)有修復(fù)性鈣化和增齡性鈣化。下面為根管鈣化 X 線(xiàn)片。
解決方法：
（ 1 ）清楚根管系統(tǒng)解剖形態(tài)。
（ 2 ）安全頭的金剛砂鉆開(kāi)髓，低速球鉆磨除鈣化牙本（ ET20 ，ET40 ，DG-16 ）。
（ 3 ）徹底去除髓腔周壁的牙本質(zhì)齡。
（ 4 ）借助化學(xué)性藥劑，如EDTA 等。
（ 5 ）初銼選用 8# 或 10#K 銼，平衡力法探察到工作長(zhǎng)度 ， H銼上下提拉法使根管擴(kuò)大，提高工作效率
7. 器械折斷
下圖為器械折斷的 X 線(xiàn)片。箭頭處示折斷器械。
解決方法： （ 1 ）取出。 （ 2 ）通過(guò)。 （ 3 ）重新確定工作長(zhǎng)度，充填。 （ 4 ）根尖手術(shù)。
器械折斷可以不用取出，取出的原因多是患者心理因素。留在里面的器械關(guān)鍵是進(jìn)行消毒，預(yù)防性使用抗感染藥物，預(yù)防感染。
二、臺(tái)階
定義：根管內(nèi)壁上人為產(chǎn)生的不規(guī)則形狀阻止器械順利進(jìn)入根尖。
原因：器械沒(méi)有預(yù)彎，根向壓力過(guò)大。
下圖箭頭處示臺(tái)階形成。
解決方法： （ 1 ）器械預(yù)彎。 （ 2 ）若出現(xiàn)銼的螺紋擰緊，立即換用小號(hào)銼。 （ 3 ）一旦到達(dá)WL，即按照從小到大順序預(yù)備根管。 （ 4 ） H銼幫助提高切割效率。
根管治療問(wèn)題二
一、偏離正常解剖形態(tài)
1. 根尖拉開(kāi)
（ 1 ）定義：彎曲根管根尖拉直造成根尖位置的改變。
出現(xiàn)臺(tái)階可造成根尖拉開(kāi)，根管治療需進(jìn)行根管填充時(shí)根管三維充填占滿(mǎn)困難。
（ 2 ）原因：器械沒(méi)有預(yù)彎，彎曲根管過(guò)多使用旋轉(zhuǎn)力。
根管治療時(shí)插入困難，采取硬頂?shù)姆椒ㄒ自斐筛饫_(kāi)，出現(xiàn)臺(tái)階。根管治療時(shí)器械插入困難正確的方法更換更細(xì)小的器械，輕輕探查，預(yù)彎。
（ 4 ）解決方法： 1 ）器械預(yù)彎。 2 ）短距離，上下提拉法擴(kuò)銼。 3 ）不要旋轉(zhuǎn)器械或改變其傾向。 4 ）勿使用直且粗的銼預(yù)備彎曲根管。
2. 側(cè)穿
（ 1 ）定義：根管側(cè)壁過(guò)度切削過(guò)薄以至穿孔。（ 2 ）原因：根中區(qū)域的過(guò)度切削，特別是上頜磨牙的近中頰根和下頜磨牙的近中根 。
根管治療時(shí)插入困難，采取硬頂?shù)姆椒ㄒ自斐筛饫_(kāi)，出現(xiàn)臺(tái)階。根管治療時(shí)器械插入困難正確的方法更換更細(xì)小的器械，輕輕探查，預(yù)彎。
（ 3 ）實(shí)例。
（ 4 ）解決方法：
1 ）使用小器械。
2 ）避免使用直徑大的器械或機(jī)用器械在薄弱區(qū)過(guò)分預(yù)備；建議用 20# ~ 25#H 銼進(jìn)行特殊牙根的冠方的預(yù)備。
二、不適當(dāng)?shù)母茴A(yù)備
1. 過(guò)度切削 1 ）定義：器械過(guò)分切削以至破壞根尖狹窄區(qū)。 2 ）危害：①增加超充的可能性；②造成根尖不充足的封閉；③造成患者治療后疼痛。 3）解決方法： 根尖病變的牙齒需要破壞根尖狹窄部，清除根尖狹窄部細(xì)菌，使用更大號(hào)的器械距根尖 1-2mm 處建立新的抵抗形態(tài)。
2. 過(guò)度預(yù)備 1 ）定義：過(guò)度地切削根管的近遠(yuǎn)中向或頰舌向管壁組織（上頜磨牙的近中頰根和下頜磨牙的近中根）。 （ 2 ）危害：造成側(cè)穿（ 4 ）解決方法： 1 ）熟悉根管解剖形態(tài)。 2 ）根尖及根管口的大小參照“標(biāo)準(zhǔn)”，注意適度。
3. 預(yù)備不足（ 1 ）定義：未完全清除牙髓組織、牙本質(zhì)碎屑、微生物，根管未得到良好塑形。（ 2 ）危害：造成根管充填三維不滿(mǎn)，是根尖病變發(fā)生的隱患（ 3）解決方法： 認(rèn)真遵照根管預(yù)備的技術(shù)方法。制備理想的預(yù)期形態(tài)。 1 ）防止出現(xiàn)臺(tái)階，如果器械在里面遇到阻力，應(yīng)該立刻換小號(hào)的器械，不要用蠻力。 2 ）防止器械折斷。旋轉(zhuǎn)進(jìn)行操作器械折斷的可能性大，提拉方案進(jìn)行治療比較理想。 3 ）使用大錐度的鎳鈦銼應(yīng)掌握器械使用的次數(shù)。 4 ）使用無(wú)機(jī)物溶解劑，使得根管壁軟化，防止器械折斷。
小結(jié)：
器械預(yù)彎 —— 防止出現(xiàn)臺(tái)階、根尖拉開(kāi)、側(cè)穿。
若出現(xiàn)器械螺紋擰緊，提示立即換用小號(hào)器械 —— 防止出現(xiàn)器械折斷。
盡量少使用旋轉(zhuǎn)法，多使用提拉法 —— 防止器械折斷，提高工作效率。
頻繁沖洗 —— 防止術(shù)后疼痛反應(yīng)。
疑難根管的治療
一、評(píng)估
1 、操作前評(píng)估 ：
2 、直視觀察：牙位、牙齒扭轉(zhuǎn)或傾斜、冠部修復(fù)體。
3 、X 片分析：判斷初次治療或是再次治療。
4 、根管彎曲或過(guò)長(zhǎng)，有無(wú)根管鈣化。既往不良根管治療的情況，有無(wú)殘留異物，原根管充填材料、根管樁情況如何，等等。
5 、據(jù)此評(píng)估難度和操作程序及器械的選擇 。
二、問(wèn)題的應(yīng)對(duì)
可以采取開(kāi)髓術(shù)野；找到全部根管口；疏通全部根管；正向阻力和側(cè)向阻力；切削位點(diǎn)和工作深度；防止迷路。
（一）開(kāi)髓術(shù)野
（二）找到全部根管口
1 、髓腔和臨床冠的關(guān)系
（ 1 ）在釉牙骨質(zhì)界（ CEJ ）水平髓腔通常在牙齒的中心。
（ 2 ）髓室壁往往與牙齒外壁呈同心性。
（ 3 ）在CEJ的水平從外壁到髓腔的距離是相同的。
（ 4 ）結(jié)論： ① 中心法則：髓室底通常位于釉牙骨質(zhì)界水平的牙齒的中心。 ② 同心法則：髓壁經(jīng)常在 CEJ 的水平與牙齒外形呈同心性。 ③ CEJ 法則： CEJ 是最確切的可重復(fù)利用的髓腔定位標(biāo)志。
2 、 根管口與髓室底的關(guān)系
（ 7 ）現(xiàn)象回顧：
① 顏色變化現(xiàn)象：髓室底的顏色通常較髓壁深。
②根管口位置現(xiàn)象 1 ：根管口通常位于髓室底與髓壁的交接線(xiàn)上。
③根管口位置現(xiàn)象 2 ：根管口通常位于髓室底與髓壁的交接線(xiàn)的拐角處。
④根管口位置現(xiàn)象 3 ：根管口通常位于牙根發(fā)育融合線(xiàn)的終點(diǎn)。
3 、全部根管的發(fā)現(xiàn)
（三）對(duì)稱(chēng)性的現(xiàn)象
切割樣本顯示對(duì)稱(chēng)性，下后磨牙近遠(yuǎn)中中線(xiàn)兩側(cè)根管口對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象。
對(duì)稱(chēng)性現(xiàn)象 1 ：除上頜后磨牙外，根管口距離近遠(yuǎn)中向穿過(guò)髓室底的連線(xiàn)的距離相等。
對(duì)稱(chēng)性現(xiàn)象 2 ：除上頜后磨牙外，根管口位于近遠(yuǎn)中向穿過(guò)髓室底中心連線(xiàn)的垂直線(xiàn)上。
（四）防止迷路
根管預(yù)備理念（疏通和成型），首先建立通路，全程疏通到 #15 、20 器械以后再進(jìn)行冠向下預(yù)備術(shù)可以最大限度的避免預(yù)備中的方向和長(zhǎng)度的迷失。
（五）正向阻力與側(cè)向阻力
來(lái)源：口腔視界
