由于本人參加工作時(shí)間不長(zhǎng)，工作經(jīng)驗(yàn)還太有限，看的書也不算多，以下這些都是a1390參加工作半年來對(duì)根管治療的工作學(xué)習(xí)總結(jié)，其中可能有借鑒他人的方法的地方，都是我自己已經(jīng)臨床實(shí)踐應(yīng)用了的。還有很多方法可能不為我掌握，很多地方可能寫得還很幼稚，懇請(qǐng)各位指教！特別歡迎大家與我交流做根管的心得體會(huì)！QQ17073217.在這里我純粹是班門弄斧，各位見笑了！
本人(a1390)參加工作時(shí)間不長(zhǎng)，工作中象大家一樣常碰到有根管無法預(yù)備到工作長(zhǎng)度（WL），不少情況是只能下去幾個(gè)毫米，拍片距離根尖還很長(zhǎng)的情況時(shí)有發(fā)生。我想這種情況大家應(yīng)該都碰到過，因?yàn)槲覅⒓庸ぷ鲿r(shí)間短，工作經(jīng)驗(yàn)明顯不足，而且才疏學(xué)淺，可能我碰到的幾率會(huì)比各位同道高些。問題碰到多了，解決這種問題的辦法相應(yīng)也積累了些。通常弄完一個(gè)病人，事后我會(huì)請(qǐng)教老師和查閱些相關(guān)資料，也常常問自己，為什么經(jīng)常碰到擴(kuò)不通的根管？遇到這種情況應(yīng)該怎么辦？
為什么經(jīng)常碰到擴(kuò)不通的根管？
當(dāng)根管銼不能進(jìn)入根管全長(zhǎng)，到達(dá)根尖狹窄處，就叫做根管堵塞。根據(jù)我的體會(huì)，根管堵塞的原因有很多：年老患者根管鈣化、深齲患牙或根面齲導(dǎo)致根管口修復(fù)性牙本質(zhì)形成、根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑、組織碎屑堆積，棉捻、紙捻、折斷器械粘固劑等充填材料堵塞根尖區(qū)等等，另外細(xì)小彎曲復(fù)雜根管，預(yù)備過程中形成臺(tái)階，通常也會(huì)有堵塞感。
應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，我們做根管的臨床經(jīng)驗(yàn)也是還不夠的，所以應(yīng)當(dāng)在經(jīng)驗(yàn)積累的同時(shí)博覽群書，增長(zhǎng)才識(shí)。
遇到這種情況應(yīng)該怎么辦？
我談?wù)勎业捏w會(huì)，有些可能跟教科書專業(yè)文章等寫的不一樣，但全是我自己的臨床體會(huì)，至少現(xiàn)在工作中我是這樣做的，其中只代表我a1390個(gè)人觀點(diǎn)，大家可以各抒己見！多來探討。
以下方式對(duì)擴(kuò)通這類根管有幫助：
一，術(shù)前術(shù)中術(shù)后拍攝清晰不同角度的牙片（推薦數(shù)字化牙片）。
根尖片可觀察堵塞部位，深度，可能的根管彎曲方向等。術(shù)中術(shù)后的根尖片可以檢查是否側(cè)穿或可能形成側(cè)穿，可以不斷調(diào)整預(yù)備的方向。當(dāng)然，數(shù)字化牙片主要是方便，可以進(jìn)行一些調(diào)整圖像明暗等的操作，普通的膠片大多數(shù)情況還是比數(shù)字片清晰的。膠片多次拍片成本比較高，而且洗片花時(shí)間（即使現(xiàn)在自動(dòng)洗片系統(tǒng)也要5min以上）。由于X線片僅能反映二維重疊圖像，當(dāng)切削方向向頰側(cè)或舌側(cè)偏移時(shí)則不易判斷，以不同角度的拍片可以幫助解決此類問題。有報(bào)道說手術(shù)顯微鏡可以解決這個(gè)問題，本人可能馬上有機(jī)會(huì)用了。呵呵
二，根管口預(yù)備要充分。
（尋找根管口我喜歡用 15#，20#銼，對(duì)于鈣化細(xì)小堵塞根管，用 08#，10#銼，還有根管探針，在 15#找不到或者不確定的時(shí)候是有幫助的，對(duì)于尋找根管口不是我這里討論的問題。）
開髓孔預(yù)備要充分，開髓之前一定去凈齲壞組織、無基釉和松動(dòng)的充填體等，盡可能形成根尖三分之一的直線通路，避免器械進(jìn)入根管時(shí)的冠部障礙，這點(diǎn)非常重要，美國(guó)的根管專家在中國(guó)講學(xué)也是這樣強(qiáng)調(diào)的，這點(diǎn)國(guó)內(nèi)越來越多的專業(yè)人士得到認(rèn)可。不久前看《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》，北醫(yī)的張成飛也是這樣講的（見2004年1～4期）。
可先采用逐步深入根管銼預(yù)備法進(jìn)行根管上端的預(yù)備，使K銼能盡可能直的進(jìn)入到堵塞部位。另外，G.G.鉆對(duì)拉開根管口和髓腔側(cè)壁以形成“直線通路”是很好的辦法。這樣向下預(yù)備的時(shí)候就K銼的工作部分就不是堵塞部上方的根管側(cè)壁或者開髓孔側(cè)壁。對(duì)于細(xì)小的彎曲根管“直線通路”是很有意義的（另外“直線通路”發(fā)現(xiàn)下切牙的唇舌向雙根管，以及根管充填都是也很有幫助的）。
三，好的完備的擴(kuò)大器械。
一定要有好的手用擴(kuò)大銼，“好的”，簡(jiǎn)單說就是質(zhì)量好，比較新的，設(shè)計(jì)的合理，適合自己手感，號(hào)碼要齊全，對(duì)于細(xì)小彎曲或者堵塞根管,小號(hào)器械特別重要, 要備有15#以下器械。最好從6#，8＃，10＃～140＃都有。（我現(xiàn)在用的是登士伯的K-FILE，以前用的是MANI的，都不錯(cuò)。）還要注意器械會(huì)折舊，金屬疲勞，要檢查器械有無折斷,解螺紋等,損了舊了,不好用了就扔了,不要到器械斷根管里了才后悔。
題外話，記得在我們某省人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的時(shí)候，我老師因?yàn)槌杀竞怂愕膯栴}，用東西特別省，總共就幾根擴(kuò)大針，而且都是斷了舍不得丟掉的，那個(gè)時(shí)候做根管真是郁悶死了，感覺什么根管都備不通，從省口實(shí)習(xí)期間怎么沒發(fā)現(xiàn)根管這么麻煩??？相信很多基層醫(yī)生都有這樣的煩惱。
堵塞細(xì)小的根管，可以反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管。15#無法擴(kuò)通的根管，試著使用 10#或者 8#的擴(kuò)大銼，你會(huì)發(fā)現(xiàn)其中相當(dāng)一部分可以擴(kuò)通，如果你之前只用 15#以上的話。有段時(shí)間，我手頭沒有＃15以下的擴(kuò)大銼，那段時(shí)間出現(xiàn)根管“擴(kuò)不通”的情況相對(duì)要多的多，我體會(huì)好的完備的器械對(duì)細(xì)小彎曲根管的預(yù)備作用太大了。遇到這種病人，我現(xiàn)在會(huì)特意找?guī)赘碌?10#銼的來，有時(shí)需要廢好幾根才把根管弄通，器械消耗還是比較大的。有幾次是換上 #10銼再預(yù)彎尖端2~3毫米，根據(jù)X線片估計(jì)根管彎曲走向，小角度的小心細(xì)致的向根尖部旋轉(zhuǎn)，突然覺得銼的尖上跟 15#手感不一樣了，有了一點(diǎn)卡住的感覺。這種情況希望就大增，也證明這個(gè)根管是比較彎曲的，一般這樣就可以再備下去了。
在使用根管銼的時(shí)候，了解各種根管銼正確的使用方法也時(shí)很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋轉(zhuǎn)，限制旋轉(zhuǎn)多少度，根管銼上蘸根管潤(rùn)滑劑……另外，注意使用中的一些問題，如：根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管；根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；預(yù)備根管一定要在濕潤(rùn)的條件下進(jìn)行;等等.
四，擴(kuò)大銼的預(yù)彎。
小號(hào)擴(kuò)大銼＋尖端3~4mm一定的預(yù)彎，這點(diǎn)對(duì)預(yù)備彎曲根管很有幫助，我一般是預(yù)彎10?；?＃銼或擴(kuò)大器通過堵塞處，K銼尖端3-4mm彎成30~45度角的樣子，直的擴(kuò)大銼可能與根管的解剖方向不一致，或者較大號(hào)（15＃，或者更大號(hào)）的器械已經(jīng)在側(cè)壁預(yù)備出一個(gè)小臺(tái)階，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有卡住的感覺，這樣一般是很有希望的。預(yù)彎小號(hào)器械能通過堵塞部，可以以2-3mm小距離提拉把彎曲（可能是肩臺(tái)）處擴(kuò)順暢，然后就采用逐步深入根管銼預(yù)備法，#15能進(jìn)去一般就沒問題了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！銼的尖端蘸上含EDTA的根管潤(rùn)滑劑有明顯幫助。
鎳鈦銼彈性很好,就不用預(yù)彎了。
五，關(guān)于鎳鈦器械。
鎳鈦銼對(duì)細(xì)小(非堵塞)根管的預(yù)備也是比較有用的，我用的最多的是登士柏公司的ProTaper。我理解，某種意義上講，鎳鈦器械最大的貢獻(xiàn)是：用于后牙彎曲根管的預(yù)備和提高根管預(yù)備的效率，以及更好的根管成型（ProTaper成型好，配合06錐度的非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖存填，效率高）。通常使用的機(jī)用的有ProFile，ProTaper,Hero642鎳鈦機(jī)動(dòng)根管銼等。ProTaper應(yīng)該可以算是ProFile的升級(jí)產(chǎn)品。另外手用ProTaper（也是登士柏的:)，希望民族工業(yè)能盡快趕上）也很好用，值得推廣。Profile尖端圓鈍，無切削力，能引導(dǎo)器械進(jìn)入根管，能有效防止側(cè)穿和根管偏移，ProTaper尖端做了改良，具有一定的切削力，應(yīng)該算是在兩方面都有幫助。另外Hero642是設(shè)計(jì)最簡(jiǎn)單的一種鎳鈦機(jī)動(dòng)根管銼,一般根管僅需要3根車針。
六，關(guān)于超聲根管預(yù)備
超聲銼根管預(yù)備對(duì)堵塞根管也被報(bào)道很有用，我也用過，現(xiàn)在用的次數(shù)還不多，現(xiàn)在的理解，用處可能有些，不過好像不是太明顯，理想中比較省力，不過也是很費(fèi)時(shí)的，不過話說回來，堵塞的根管之所以難備，也不要圖有什么方法會(huì)有立桿見影的效果。
我們知道在下頜第2 磨牙"C"形根管的較常見，還有其他一些復(fù)雜的根管，用我們通常的擴(kuò)大銼很難做到很好的預(yù)備，在國(guó)內(nèi)外的很多研究中，超聲根管預(yù)備被認(rèn)為是這類根管預(yù)備的較理想方法，同時(shí)根充也用垂直加壓熱注射來替代使用普遍的測(cè)壓技術(shù)，這樣確實(shí)可以取得比較好的效果。
七，EDTA（乙二胺四乙酸二鈉鹽飽和溶液）對(duì)鈣化堵塞細(xì)小的根管擴(kuò)通有幫助。
我一般是小號(hào)擴(kuò)大銼配合EDTA沖洗，有時(shí)一個(gè)病人弄得太長(zhǎng)時(shí)間了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者紙尖＋小棉球＋EDTA封藥2～3天復(fù)診，務(wù)必使EDTA液體接觸堵塞根管的工作部分。EDTA，我使用的是醫(yī)院自配的，我看到有些著名的牙科材料品牌有該產(chǎn)品。我的使用方法和時(shí)間上可能與教科書有出入，但我我體會(huì)我這種方法也是確實(shí)有效的。
另外，EDTA用作根充前對(duì)預(yù)備后根管的處理，可以起到清除根管壁上的玷污層的作用。
八，大量的根管沖洗。
沖洗意義太大了，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管前應(yīng)用酒精棉球清潔。我剛說過EDTA沖洗，本身雙氧水沖洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2進(jìn)行根管沖洗的，一擴(kuò)一沖，雙氧水味道不是很好，建議大家使用橡皮障。我發(fā)現(xiàn)，用橡皮障隔濕并不象我們課本上說的會(huì)比用棉卷耽誤時(shí)間，相反大量的沖洗液讓病人吐來吐去，或者棉卷換來換去，那樣才浪費(fèi)時(shí)間呢，熟練的醫(yī)生1分鐘足以上好橡皮障，我是新手也在5分鐘以內(nèi)（又離開主題了）。
同時(shí)，根管潤(rùn)滑劑（A1390使用的根管潤(rùn)滑劑為醫(yī)院自配，含有EDTA，不少國(guó)外牙科廠商有此商品）在每次擴(kuò)大銼進(jìn)去前尖端帶一點(diǎn)，可潤(rùn)滑根管，預(yù)備的時(shí)候它應(yīng)該有功勞。
據(jù)說次氯酸鈉沖洗也可以軟化根管壁，我還沒使用過，過段時(shí)間用用再發(fā)言。國(guó)內(nèi)大多數(shù)地方可能還是使用雙氧水比較普通，我現(xiàn)在EDTA沖洗用的也多。以前實(shí)習(xí)時(shí)，我們是雙氧水加生理鹽水沖洗，效果也不錯(cuò)的，我覺得這兩種用得應(yīng)該是最普遍的。不過我們現(xiàn)在生理鹽水也不用了。
次氯酸鈉是現(xiàn)在公認(rèn)最有效的沖洗液，不過因?yàn)槠鋵?duì)黏膜有一定刺激，一般需要在有橡皮障隔濕的情況下使用。橡皮障隔濕以及大量的沖洗對(duì)減少診間疼痛和提高療效是用幫助的，而且現(xiàn)在流行和倡導(dǎo)一次性根管治療，橡皮障是很重要的，相信會(huì)得到更多的推廣。另外，橡皮障可以減少診室空氣污染從而保護(hù)術(shù)者，等等。
另外要特別記住，不要在干燥情況下預(yù)備根管，要多沖洗，而且沖洗方法要得當(dāng)！
九，各種方法結(jié)合應(yīng)用。
我講的上面這些其實(shí)在臨床中不應(yīng)該是這樣分開來的，根管銼怎么用，沖洗等等都是應(yīng)該有機(jī)結(jié)合的。這樣對(duì)你的工作有幫助，甚至我們還可以創(chuàng)造發(fā)現(xiàn)更多的好辦法用來推廣。
十，你一定要有耐心，細(xì)心。
耐心很重要，有的時(shí)候確實(shí)是要慢慢來，你有時(shí)間嗎，病人有時(shí)間嗎？如果想做個(gè)好醫(yī)生，就應(yīng)該對(duì)病人負(fù)責(zé)，跟病人講清楚，獲得他的配合。呵呵，在這種根管上磨掉點(diǎn)時(shí)間獲得好的療效是值得和應(yīng)該的。
當(dāng)然時(shí)間寶貴，你應(yīng)該和病人權(quán)衡一下，同時(shí)必須獲得患者的理解，所以遇到這種難弄的根管我們跟病人交流很重要。
細(xì)心，做個(gè)口腔醫(yī)生是應(yīng)該具備的，哪怕是你時(shí)口外醫(yī)生（通常認(rèn)為是豪爽大氣的那種）。我動(dòng)作超慢，做事比較認(rèn)真，在口腔醫(yī)院實(shí)習(xí)的時(shí)候，同學(xué)接診看過的一個(gè)病人因?yàn)闀悍飧嗟袅?，?fù)診的時(shí)候怎么都不讓那個(gè)同學(xué)看，還在科里吵鬧，說我們同學(xué)做事不認(rèn)真，甚至也不讓帶教老師看了，后來因?yàn)橹委熥隽艘话?，非得做完，最后居然榮欣得指著要我給他繼續(xù)做根管，他說我做事特別認(rèn)真仔細(xì)，我慢吞吞得做到脫班，他還總要拉我去吃飯呢。這是我實(shí)習(xí)中最幸福的往事。當(dāng)然麻煩的病人我也不喜歡接。
十一，三人行必有我?guī)煛?p style="BOX-SIZING: border-box !important; TEXT-ALIGN: justify; PADDING-BOTTOM: 0px; LINE-HEIGHT: 28px; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255); MARGIN-TOP: 0px; TEXT-INDENT: 30px; MIN-HEIGHT: 1em; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; FONT-FAMILY: Verdana, 宋體; MAX-WIDTH: 100%; WORD-WRAP: break-word !important; WHITE-SPACE: normal; MARGIN-BOTTOM: 20px; COLOR: rgb(62,62,62); CLEAR: both; PADDING-TOP: 0px">有的時(shí)候也不要總?cè)o限制的耗時(shí)間，你覺得自己沒有什么希望了備通了，可以請(qǐng)其他醫(yī)生或者上級(jí)醫(yī)生幫忙，不要覺得丟人，當(dāng)然你要是象我一樣還很年輕，生于80年代，你還可能放的下面子。這是學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)?。∈聦?shí)這條我也幾乎不用，自己做根管才有體會(huì)，基本上我是自己來。但是我經(jīng)常在其他時(shí)間請(qǐng)教同行或老師，希望看了本文的同仁也能提出些你的看法。
還是不行，怎么辦？
如果盡了努力，實(shí)在不行，只有放棄了，但不是放棄這個(gè)牙齒?？赡芨茆}化的太厲害了，備到這個(gè)深度也問題不大了；或者有的時(shí)候有瘺管的，如果是雙尖牙，如果把另外一個(gè)根管擴(kuò)通引流，炎癥消除了問題也不大。這個(gè)根管也不能隨便，如果堵塞部不能通過，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充，必要時(shí)根尖手術(shù)。能不到這步最好，塑化我工作后都不用了，建議大家也少用，做好最基本的根管治療，對(duì)現(xiàn)有的操作長(zhǎng)度進(jìn)行根管預(yù)備和充填，對(duì)于完全鈣化堵塞的根管，預(yù)后應(yīng)該也是比較好的。
關(guān)于塑化治療
大家都談到塑化治療，其實(shí)我是不主張用的。先拋開塑化治療的預(yù)后不談，如果根管存在，只是細(xì)小，那完全是可以預(yù)備好的，用不著塑化液來治療，直接根充好了。如果堵塞得厲害，象教科書描繪的，塑化液可以滲透到器械進(jìn)不到的角落，這點(diǎn)我很是懷疑，由于液體表面張力，術(shù)者操作等原因，是否確實(shí)能將塑化液完全導(dǎo)滿根管，還能進(jìn)入器械達(dá)不到的地方，我看未必。我沒有做過試驗(yàn)，也還沒從文獻(xiàn)上找到說服自己的理由，值得懷疑的東東我一般是不弄的，不能首先騙騙自己再騙病人啊?。ńㄗh在稍有條件的單位都應(yīng)該淘汰塑化治療，目前很少人在從事塑化的研究，這方面講也說明大家已經(jīng)在將此治療留給歷史）
再有，塑化治療的預(yù)后。不少做過治療后還有根尖周炎癥狀前來求診的病人，當(dāng)我們進(jìn)行根管再治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)由于做過塑化而造成了根管的堵塞。塑化治療失敗的情況我們經(jīng)常能碰到，難道不應(yīng)該吸取些教訓(xùn)嗎？塑化的根管確實(shí)很難掏，遇到這種病人是比較頭疼的。
所以我主張目前這種情況，RCT無疑是最好的治療，根管不能完全預(yù)備到工作長(zhǎng)度，也可以以現(xiàn)有預(yù)備長(zhǎng)度做根管治療。
后記:這些是我參加工作第一個(gè)半年做堵塞根管治療的總結(jié)，寫在這里與大家交流，希望能與大家做朋友交流工作心得，你可以用以下方式聯(lián)系我：QQ17073217,EMAIL：[email protected]特別愿意得到各位同道，前輩的指點(diǎn)，希望通過大家的幫助能把根管做的跟更好些。同時(shí)我會(huì)不斷完善此文。(很多朋友最近跟我談到根管治療中開放,塑化,干尸之類的問題,才知道很多人把開放作為根管治療常規(guī)的第一步,我通常是只有在急性根尖周炎時(shí)才開放一天,而且開放時(shí)間應(yīng)當(dāng)不超過24小時(shí),至于塑化,干尸,我覺得為什么還去研究它,至少我是從來不做.現(xiàn)在有很多根管方面的出版物都很好,發(fā)表在雜志上的一些根管治療的講座都值得我們年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)的)
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