復(fù)合樹脂|口腔修復(fù)|陳智

有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，醫(yī)師在治療前就應(yīng)告知患者修復(fù)后修復(fù)體的預(yù)期壽命，尤其是齲高風(fēng)險者及多牙面修復(fù)的患牙使用復(fù)合樹脂直接充填時更應(yīng)注意。該循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為荷蘭學(xué)者進(jìn)行的一項薈萃分析，研究納入12篇相關(guān)文獻(xiàn)，共2816個修復(fù)體，其中569個在觀察期內(nèi)失敗，回歸分析顯示，失敗的主要原因是繼發(fā)齲和折裂，后牙直接充填復(fù)合樹脂修復(fù)體的使用壽命受患者本身、患牙情況、修復(fù)材料等多因素影響，齲高風(fēng)險者及多牙面修復(fù)的患牙，失敗風(fēng)險顯著升高，該論文2014年7月21日在線發(fā)表于《牙科研究雜志》（JDentRes）。由此可見，復(fù)合樹脂充填不僅僅與醫(yī)師的操作相關(guān)，還與患者、患牙情況、修復(fù)材料等多個因素相關(guān)，臨床上應(yīng)予以注意。

復(fù)合樹脂材料因其諸多優(yōu)點：美觀；粘接技術(shù)發(fā)達(dá)，可最大程度地保留牙體組織；較少出現(xiàn)微滲漏；彈性模量與牙體相近，可增強(qiáng)牙體結(jié)構(gòu)；是一種環(huán)境友好型材料等而廣泛應(yīng)用于牙體充填治療。但其也有一定的不足，因為目前任何一種復(fù)合樹脂材料固化后均存在聚合收縮問題，且技術(shù)敏感性較高，因此，銀汞合金在一些國家和地區(qū)仍在使用。有循證醫(yī)學(xué)研究比較復(fù)合樹脂與銀汞合金充填后的效果，結(jié)果顯示，在修復(fù)體折裂方面，銀汞合金與復(fù)合樹脂相比無差異；在繼發(fā)齲方面，復(fù)合樹脂修復(fù)后繼發(fā)齲的發(fā)生率是銀汞合金的2倍。僅從此結(jié)果看，復(fù)合樹脂不如銀汞合金。但該結(jié)論的證據(jù)性不強(qiáng)，因為僅有兩項符合標(biāo)準(zhǔn)的研究被納入，且為平行對照試驗。

從目前的臨床證據(jù)來看，銀汞合金使用已有一百多年的歷史，有很多臨床研究數(shù)據(jù)，復(fù)合樹脂的問世僅幾十年，且仍在快速發(fā)展階段，產(chǎn)品不斷更新。使用性能好的復(fù)合樹脂做臨床研究的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)還較少。此外，使用樹脂行牙體充填治療的臨床規(guī)范普及尚不夠，其成功不完全取決于材料本身，還取決于其技術(shù)的敏感性，如果每位醫(yī)師在進(jìn)行復(fù)合樹脂充填時均能規(guī)范臨床操作，則治療的成功率有可能會進(jìn)一步提高。因此，復(fù)合樹脂和銀汞合金進(jìn)行牙體充填治療孰優(yōu)孰劣，在短時間內(nèi)尚有爭議，這也是一個值得深入探討的科學(xué)問題，牙體牙髓醫(yī)師應(yīng)予以關(guān)注。

適應(yīng)證選擇是最重要的一步。復(fù)合樹脂直接修復(fù)的嚴(yán)格適應(yīng)證為：①小到中等的齲壞（前磨牙、第一磨牙）；②修復(fù)體未承受全部的咬合力；③咬合接觸不緊；④容易隔離的患牙。例如，第三磨牙較難進(jìn)行隔離，臨近齦緣的齲壞溝液的隔離亦較為困難等，因此，是否使用復(fù)合樹脂充填應(yīng)視情況而定。

直接修復(fù)的相對適應(yīng)證為：

①冠修復(fù)的基礎(chǔ)部分，例如，制作冠修復(fù)的樹脂樁核；

②意向性修復(fù)，雖不是絕對適應(yīng)證，但為了臨床需要或患者要求，則可以做，但失敗率可能會很高，例如第三磨牙的Ⅰ、Ⅱ類洞等的充填修復(fù)。

①不易隔離的患牙；

②承受很大咬合力的患牙；

③所有的咬合接觸均位于修復(fù)體上的患牙（例如，若修復(fù)涉及咬合功能尖，推薦使用間接修復(fù)方法）；

④修復(fù)體延伸到根面的患牙（例如，老年患者的根面齲，首選玻璃離子或玻璃離子+復(fù)合樹脂夾層技術(shù)修復(fù)予以修復(fù)）；

⑤口腔衛(wèi)生環(huán)境差，齲危險性高的患牙。大量臨床研究證據(jù)表明，復(fù)合樹脂直接充填修復(fù)的效果，不僅取決于醫(yī)師的技術(shù)，還取決于患者的口腔衛(wèi)生狀況。

橡皮障由巴納姆（Barnum）醫(yī)師發(fā)明于19世紀(jì)，使用至今已有一百多年的歷史，而目前我國橡皮障的使用率尚較低。

橡皮障的使用可提高根管治療的質(zhì)量，提高牙體治療的成功率，正在接受根管治療的所有患牙均應(yīng)使用橡皮障隔離。使用橡皮障隔離的目的有：①保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，防止患者的唾液、齦溝液、血液、根管治療時髓腔內(nèi)的液體等體液內(nèi)的病毒微生物對醫(yī)護(hù)人員的感染；②保護(hù)患者，防止小器械脫落，進(jìn)入患者口腔或體內(nèi)；③提高修復(fù)體質(zhì)量；④防止唾液的污染；⑤手術(shù)區(qū)更容易進(jìn)入；⑥患者感覺更舒適。

橡皮障系統(tǒng)通常由橡皮障、橡皮障架、橡皮障夾、打孔器、橡皮障鉗以及輔助用的潤滑劑、固定帶、牙線和封閉劑等組成。

臨床上使用的橡皮障通常由乳膠制成，有不同規(guī)格的厚度，一般有現(xiàn)打孔與預(yù)打孔兩種。醫(yī)師在使用橡皮障應(yīng)注意的問題是：牙體充填治療的橡皮障隔離與根管治療患牙的隔離不同，牙體治療需要對治療區(qū)的整個象限進(jìn)行隔離，而根管治療，只需隔離目標(biāo)患牙。

根管治療后，若行牙體充填修復(fù)時，應(yīng)將橡皮障重新打孔或更換，將治療牙所在區(qū)的整個象限予以隔離。

隨著牙科材料性能不斷被改進(jìn)，復(fù)合樹脂材料具有較高的抗壓強(qiáng)度、耐磨性和粘接力，其與玻璃離子粘固粉協(xié)同使用的夾層技術(shù)（或稱“三明治”技術(shù)），使前牙美學(xué)修復(fù)、后牙充填的力學(xué)效果均達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)的銀汞合金充填。因此，適用于銀汞合金材料的傳統(tǒng)G.V.Black窩洞預(yù)備和分類法受到挑戰(zhàn)。

復(fù)合樹脂直接修復(fù)的牙體預(yù)備原則為：應(yīng)盡可能保留牙體組織，不再追求標(biāo)準(zhǔn)洞型，即在牙體預(yù)備時，不須做預(yù)防性擴(kuò)展，不須制備傳統(tǒng)上嚴(yán)格遵循的底平壁直的洞形，而是盡量少磨牙。加之近年來最小損傷保存牙科學(xué)――微創(chuàng)牙科的出現(xiàn)，可盡量保留天然牙實體，使充填效果更加逼真且持久耐用。例如，涉及鄰面的齲壞，牙體預(yù)備時牙鉆應(yīng)從邊緣嵴內(nèi)側(cè)進(jìn)入，且要使用微創(chuàng)牙鉆，在牙體預(yù)備的最后將邊緣嵴去除；同時，用成型片對鄰牙予以保護(hù)，牙體預(yù)備完成后再去掉成型片。因此，此處想強(qiáng)調(diào)的是，牙體牙髓醫(yī)師在治療時，一定要樹立微創(chuàng)理念，盡可能多的保存患牙牙體組織，不要拘泥于過多去除無機(jī)釉，或制備底平壁直的洞形。

近年來，粘接技術(shù)發(fā)展較為迅速，但總的可分為酸蝕-沖洗技術(shù)和自酸蝕技術(shù)兩種。牙本質(zhì)粘接劑（DBA）的發(fā)展，也從初始的多步、多瓶套裝發(fā)展到現(xiàn)在的一瓶即可完成酸蝕、粘接，且不再按照代數(shù)（1~7代）來劃分，而是按照類型分為1、2、3、4型（表1）。

酸蝕-沖洗技術(shù)、自酸蝕技術(shù)各有優(yōu)缺點（表2），牙體牙髓醫(yī)師對兩種不同的粘接系統(tǒng)均要有正確認(rèn)識。對于后牙復(fù)合樹脂直接充填修復(fù)，選擇酸蝕-沖洗技術(shù)，還是自酸蝕技術(shù)，應(yīng)視具體情況而定。

對于酸蝕-沖洗技術(shù)，個人的臨床經(jīng)驗為：首先酸蝕洞緣釉質(zhì)15秒，然后酸蝕牙本質(zhì)15秒，這樣既有足夠的釉質(zhì)酸蝕時間，又能保證不過度酸蝕，臨床操作不能怕繁瑣，酸蝕完成后才可涂布粘接劑。

對于自酸蝕系統(tǒng)，因其內(nèi)有丙酮、乙醇等可揮發(fā)性溶劑，臨床操作過程中一定要保證該類溶劑的揮發(fā)時間，而很多臨床醫(yī)師往往會忽略這一點。日本的一項研究顯示，自酸蝕系統(tǒng)，涂布自酸蝕粘接劑后用氣槍輕輕吹5秒，可有效促進(jìn)溶劑的揮發(fā)，顯著提高粘接效果。因此，臨床醫(yī)師在操作時應(yīng)予以注意。

除了酸蝕-沖洗技術(shù)、自酸蝕技術(shù)外，日本學(xué)者還提出在后牙推薦使用預(yù)酸蝕+自酸蝕改良法，因為自酸蝕一般為有機(jī)酸，對釉質(zhì)酸蝕尚不夠，因此，推薦先用磷酸對釉質(zhì)進(jìn)行預(yù)酸蝕，沖洗干凈后，再用自酸蝕系統(tǒng)酸蝕牙本質(zhì)。

粘接技術(shù)常見問題為前牙、后牙技術(shù)選擇不當(dāng)。前牙一般首選酸蝕-沖洗系統(tǒng)，但因酸蝕-沖洗技術(shù)敏感性大于自酸蝕，且為濕粘接，因此，過濕、過干均不好，這是臨床醫(yī)師操作的難點所在，而自酸蝕技術(shù)，操作需較快速，建議操作時多一點耐心。

樹脂充填后的拋光可以使修復(fù)體表面更光滑、美觀和易于清潔。拋光一般分為4步：粗修、成形、精修、拋光（圖1）。拋光器材有多種，拋光方法亦有多種，分為一步法、兩步法、多步拋光法，臨床上一般使用兩步法進(jìn)行拋光，即先粗拋，再細(xì)拋。拋光時，可先用牙線測試充填后患牙鄰面的松緊度，再使用拋光條進(jìn)行拋光，如果鄰面較緊時，可輔助使用楔子將牙齒稍作分離。

樹脂充填后的最大問題就是聚合收縮，后者可導(dǎo)致微滲漏、自發(fā)齲的發(fā)生。影響樹脂聚合收縮的因素有很多，例如填料含量、轉(zhuǎn)化程度（聚合度）、彈性模量、吸水性、C因素［構(gòu)形因素（configurationfactor）或收縮因素（shrinkagefactor）］等，但與我們醫(yī)師最相關(guān)的為C因素。1984年，戴維森（Davidson）首先提出“C因素”的概念，是指修復(fù)體內(nèi)已粘接的壁和未粘接的壁之比（表3）。

由表3可見，最簡單的Ⅰ類洞C因素值最大，為5，其只有一個面未粘接，其余5個面均為粘接面，因此充填后出現(xiàn)聚合收縮的幾率較大。C因素與聚合收縮密切相關(guān)，一般在體積相同的情況下，深而窄的窩洞C因素值高，寬和淺的窩洞C因素值較小。

控制樹脂的聚合收縮，首先要選擇較好的材料：①納米復(fù)合樹脂，聚合收縮為1%~2%；②低收縮的復(fù)合樹脂，聚合收縮約為0.8%；③流動復(fù)合樹脂襯洞：研究顯示，與其他樹脂相比，其對降低樹脂聚合收縮影響不明顯，現(xiàn)臨床已較少使用該做法；④玻璃離子――夾層技術(shù)，例如Ⅴ類洞、根面齲、Ⅱ類洞齦壁較深近齦緣充填時，可用玻璃離子襯洞。襯洞有兩種方法：一種襯在齦壁上，與外界相通稱為開放性（open）襯洞，例如Ⅱ類洞齦壁的襯洞；另一種襯在髓壁、軸壁上，與外界不通，稱為封閉性（close）襯洞。但在離體牙上進(jìn)行的研究顯示，開放性襯洞后，樹脂聚合收縮較小，不必襯在髓壁、軸壁上。當(dāng)然，護(hù)髓則另當(dāng)別論。

樹脂充填多采用斜向分層充填方法，以減緩固化速度。

復(fù)合樹脂充填技術(shù)有以下幾類：①一次充填技術(shù)（bulktechnique）＜2mm；②逐層充填技術(shù)（incremental）＞2mm：包括多層水平充填技術(shù)（horizontal），三次充填技術(shù)（three-Site）和斜向充填技術(shù)（oblique）；③三明治夾層技術(shù)（sandwich）等。

后牙常規(guī)樹脂充填，推薦使用斜向充填技術(shù)。斜向充填技術(shù)的操作要點為：控制厚度、逐層充填、逐層固化，第一層厚度應(yīng)＜1mm，以后每層厚度應(yīng)＜2mm。

目前有研究提示，常規(guī)樹脂（包括納米樹脂）充填，聚合收縮程度與其層厚有關(guān)，例如，樹脂為1mm厚時，光照后68%~84%的樹脂可發(fā)生固化；2mm厚時，40%的樹脂可發(fā)生固化；3mm厚時，僅34%的樹脂發(fā)生固化。對于后牙咬合面的充填，第一層樹脂厚度應(yīng)不超過1mm，且為水平充填，后續(xù)斜向逐層填充（圖2）。

其中，鄰面接觸恢復(fù)不良為最常見的問題，鄰面充填（Ⅱ類洞充填）關(guān)鍵是鄰面接觸的恢復(fù)，包括鄰面松緊度和鄰面輪廓形態(tài)的恢復(fù)。牙齒鄰面接觸區(qū)為非自潔區(qū)，過松、過緊均不可。充填治療時，一般要輔助使用成型片和楔子，并使用側(cè)方壓力，選擇性能較好的樹脂均可有助于鄰面接觸區(qū)的良好恢復(fù)。

成型片有2種類型：片段型和環(huán)繞型。研究顯示，對于2面洞，片段型成型片可增加鄰接觸緊密度，環(huán)繞型的則減少；對于3面洞，片段式對鄰面接觸緊密度增加的程度不如2面洞多，環(huán)繞型的則與2面洞相似；修復(fù)3面洞時，最好先放置近中（或遠(yuǎn)中）成型系統(tǒng)，修復(fù)完成后再放置另一側(cè)，同時兩側(cè)的分割效果可能會抵消。臨床中常見的不正確的成型片使用方法為，將成型片插在兩牙之間，而不使用成型片夾予以固定和緊貼牙齒，應(yīng)予以避免。

因此，行后牙鄰面洞充填時，建議首先充填鄰面，形成面洞，然后再充填咬合面。鄰面可用常規(guī)樹脂或流動樹脂先行恢復(fù)，且首選片段式的成型片，以增加緊密度。（《今日口腔》記者根據(jù)陳智教授講座整理，陳智教授審閱）

陳智，男，醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會第四屆理事，中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓病專委會第五屆常委，湖北省口腔醫(yī)學(xué)會副會長，全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會委員，OralDiseases副主編，《口腔醫(yī)學(xué)研究》副主編，《中華口腔醫(yī)學(xué)》等多個雜志編委。

從事牙髓生物學(xué)和牙體修復(fù)方面的研究。近年來主持國家自然科學(xué)基金面上項目5項，國際合作重點項目1項，973前期項目1項，共同主編專著《牙體修復(fù)》，擔(dān)任住院醫(yī)師規(guī)培教材《口腔醫(yī)學(xué)――口腔內(nèi)科學(xué)》共同主編，本科生規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》（第5版）副主編。參與的《齲病牙髓病的基礎(chǔ)與臨床研究》獲2009年國家科技進(jìn)步二等獎。

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