CR臨床觀察：口腔治療中，不良的取模過程會導致義齒加工出現(xiàn)問題。在制作全冠和固定橋的時候，需要制取彈性印模。如果臨床牙體預備不完善，會面臨很多問題，例如邊緣不清晰、糟糕的軟硬組織處理、操作區(qū)域污染、錯誤的托盤和印模材料選擇、印模材料與托盤分離以及牙齒過早接觸托盤等。
許多義齒加工廠的統(tǒng)計顯示，超過90%的口腔印模沒有達到理想狀態(tài)，而現(xiàn)在常見的印模材料是牙科有史以來最好的印模材料，所以這還是醫(yī)生技術方面的問題，而不是材料的問題。本篇文章的目的是：
● 確定一項制取印模的金標準，該標準在臨床操作中具有可預見性和一致性。
● 討論制取完美印模所需要的相關產品、材料、理念和技術。
● 提供臨床技巧及回答常見問題。
● 回顧關于固定修復印模使用情況的調研結果。
牙醫(yī)對提高印模技術的急切需求也是CR所高度關注的。CR的研究成果，是集合了CR評價專家、臨床醫(yī)生、實驗室醫(yī)生和科學家的拓展性研究結果。該研究成果分為兩部分：第一部分介紹經過臨床驗證有效的取模技巧，而文章的其余部分包括輔助概念、材料和技術，以幫助更好完善傳統(tǒng)和數(shù)字印模。
印模技術金標準（雙線排齦法）
CR臨床專家和評估專家提出的這一取模流程是一個經過臨床驗證并被廣泛認同的技術，該技術可以取得可預測的高質量印模。
1. 前期準備：牙體預備時，沿著牙齦輪廓制備牙齦緣，制備齦上肩臺，盡量減少對牙齦組織的損傷。
2. 輕輕地將第一根排齦線放置在齦溝內：可以放置各種類型的排齦線（編織線或者針織線）在結合上皮附著處。排齦線型號以可以填滿1/2牙齦溝為準。非浸潤止血材料的排齦線（首選）或浸漬止血材料排齦線都可。
3. 確定基牙是否需要填充或者塑形：去除舊的修復體，評估基牙是否需要填充或者塑形。在去掉舊的修復體或者齲壞組織之前，提前進行牙體預備。這是與院校里面的要求相反的，院校里往往要求先進行牙體塑形或者先去除舊的修復體，然后再進行牙體預備。
4. 完成邊緣線的制備：第一根排齦線可以幫助保護牙齦組織不被損傷，也可幫助識別結合上皮附著處。如果制備齦下肩臺，制備肩臺至第一根排齦線的冠狀面，距離上皮附著一半的距離。不要損傷牙齦。有各種各樣的器械（Zekrya 牙齦保護器 by DMG America）可用來在牙體預備的時候退縮牙齦并保護排齦線。
5. 放置第二根排齦線：選擇一根可以填滿牙齦溝的排齦線?？梢杂^察到排齦線完全包繞牙體。第二根排齦線往往需要浸漬止血材料： 如果是通透性好的牙冠（二硅酸鋰）選擇氯化鋁止血材料；如果是不透明的冠（金屬冠/烤瓷冠）則選擇和硫酸鐵。注意： 盡管硫酸鐵有效，但是硫酸鐵可以使基牙染色，并可以使通透性好的牙冠透色。
6. 輕柔的移除第二根排齦線, 第一根排齦線放置原處：輕柔的干燥牙面，不要用力吹干。評估出血情況，水分控制情況和可見完整肩臺邊緣線。確定肩臺邊緣線是十分有必要的。
7. 制取印模：注射-吹-注射技術。仔細在齦溝內注射輕體材料（輕或中等粘度）。輕輕用氣槍吹輕體材料，以降低材料表面張力。（如果材料完全被吹離預備牙面，則說明牙面太濕了。吹干并繼續(xù)注射。如果發(fā)生出血，輕輕吹干并繼續(xù)注射）。如果材料粘在牙面上，再次注射輕體材料。放置具有重體材料的托盤。
8. 制作就位臨時修復體，然后移除第一根排齦線：帶入臨時牙后移除第一根排齦線，為了粘接材料能夠去除干凈。
備選方案：同時放置第一根和第二根排齦線，然后進行牙體預備。牙體預備結束后，移除第二根，然后取模型。
臨床提示
●托盤不可碰到牙齒，這樣可以導致印模變形。
● 如果印模材料與全牙弓托盤粘接性不好，可以導致嚴重的脫?，F(xiàn)象。大部分硅橡膠托盤粘接劑需要處理托盤時間是10分鐘，并且需要90秒的與硅橡膠聚合時間。所以，如果有可能，可以在托盤上打3mm孔或者更大的孔，來提高固位力。
●對于磨牙癥患者或側向移動明顯的患者，可以使用全牙弓托盤來制取1～2個單位的印模，而不要使用雙牙弓托盤。因為如果模型上沒有尖牙引導的話，則不能判斷患者尖牙引導側向運動情況。
●使用雙牙弓托盤可以引導病人獲得正確的咬合關系。輕敲患者的頦部來驗證下頜位于最大咬合接觸位。使用托盤另一側來確定正確的頜位關系。
●一些硅膠手套由于硫污染會影響硅橡膠的固化。
●如果還有出血存在，考慮與1∶50000腎上腺素使用局部麻醉（檢查病史），少量注射在出血部位附近。
●清洗攪拌頭，以確?；旌暇鶆?，避免不充分的混合。
● 考慮使用電動手機來修整肩臺邊緣。
●輕柔放置排齦線。過大的壓入力量會導致附著喪失，增加出血機會，增加牙齦退縮的可能。輕柔的將排齦線卷入到齦溝中。
●輕柔的將輕或中等粘度的輕體材料吹至牙體周圍。太輕柔了會導致產生氣泡，太重了會導致材料與牙體分離。
●前牙區(qū)牙齦比后牙區(qū)更加菲薄。需要使用更小的排齦線，輕柔的力量，還有較細小的排齦器械（后牙區(qū)1/2大小的Hollenback 或者相似的器械）。
●當印模有問題時，為了避免重新制作修復體，或者要得到一個精確度很高的修復體，需要重新制取印模。
●如果隔濕不良、出血或有間隙存在時，可以使用小毛刷將印模材料刷至牙體邊緣區(qū)域。
● 制取全牙弓印模時（使用LockFree VPS by Parkell, OraSeal Putty by Ultradent），需要去除倒凹（橋體、牙周病患牙、種植牙和傘狀移位牙齒等）。
●培養(yǎng)牙科助理進行正確的軟硬組織管理，并可以正確的放置排齦線（法律允許的話）。
制取完美印模
A. 軟硬組織管理
使用0.12%葡萄糖酸鹽洗必泰溶液（葡萄糖酸鹽或其他）6周，使牙齦組織達到粉紅健康程度（包括術前2周，臨時修復體2周，及永久牙戴后2周）。牙體預備處理軟組織要輕柔，制作匹配臨時牙并使患者養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習慣。特別對于多顆牙情況，葡萄糖酸鹽洗必泰溶液是十分必要的。
B. 排齦技術
1. 雙排線技術：前面提到過。
2. 單排線技術：當排齦線被取出時，不可預知是否出血。
3. 無排線技術：齦下肩臺無法使用。
4. 激光/電刀：小心使用可以被接受。但是，牙周組織的灼燒會產生不可預知的組織反應。
5. 縮齦膏：能夠放大其他程序效果, 但是單獨使用效果不可預期。
C. 托盤選擇
1. 雙牙弓托盤：可以很好的制取1～2個單位牙齒的印模。節(jié)省時間，不需要制取咬合記錄和對頜牙模型。
2. 定制托盤：適合3個或3個以上牙位。制取印模穩(wěn)定準確。使用較少印模材料。托盤具有足夠多的終止區(qū)在非擴展區(qū)域。
3. 傳統(tǒng)托盤：如果使用方法正確可以使用。也是最常用的。托盤適應性不是特別好。與定制托盤相比較需要更多的印模材料。
D. 雙牙弓托盤技術的要求
1. 可以接受的咬合關系。
2. 印模包括尖牙區(qū)，托盤不接觸牙體組織。
3. 無邊緣托盤減少形變。
4. 使用薄且不吸水的頜間薄片材料。
5. 通過較細的遠端連接體，可以在咬合時取模。
6. 可以是剛性的，也可以是可彎曲的。
E. 目前的印模材料是口腔領域中最好的材料之一
1. 加聚型硅橡膠（vinyl polysiloxane）：（例如：Affinis by Coltene, Aquasil Ultra by Dentsply, Correct by Pentron, Examix or Exafast NDS by GC America, Imprint 3 or 4 by 3M ESPE, Take 1 Advanced by Kerr以及其他）
● 大部分流行品牌都是相類似的
● 遠期穩(wěn)定性
● 完美的準確性和良好的彈性
● 無不良氣味
● 容易去除，并可消毒
● 對膠乳（硫）污染敏感
2. 聚醚橡膠：（例如：Impregum and Permadyne by 3M ESPE; and Polyjel by Dentsply Caulk）
● 完美的精度和近乎完美的表面細節(jié)再現(xiàn)
● 最親水性彈性體
● 固化扳機點：瞬間固化，不是像硅橡膠一樣，從開始固化到最后
● 短期穩(wěn)定性（2周），從中等彈性變化到較差彈性
● 對膠乳（硫）污染不敏感，但消毒可引起形變
當使用加聚型硅橡膠或聚醚橡膠材料時
·1～2個牙位有倒凹：加聚型硅橡膠
·1～2個牙位沒有倒凹： 兩者都可
· 多單位牙位有倒凹，有不平行基牙：加聚型硅橡膠
·多單位牙位無倒凹： 兩者都可
·可消毒：加聚型硅橡膠
·隔濕不易控制： 聚醚橡膠
貼士： 快速硅橡膠材料
最新的硅橡膠材料的發(fā)展趨勢是提高速度和親水性的（Aquasil Ultra Super Fast by Dentsply, Exafast NDS by GC America, First Quarter VPS by Danville, Imprint 4 by 3M ESPE）。Super Quick Imprint 4的口內操作時間是75秒。對于這些快速聚合的硅橡膠材料，口腔溫度可以加快聚合時間。助手可以先將重體材料放入托盤中，然后醫(yī)生將輕體材料注射到齦溝內。將托盤立即放入口內，并且在溫度加速材料聚合之前壓入輕體注射部位。見2014年7月CR報告。
最佳印模產品
●無邊框后牙三角托盤，Premier：可彎曲的柔性雙牙弓托盤，適用于較堅硬的印模材料。
●Quad-Tray Xtreme, Clinicians Choice：剛性雙牙弓托盤可以使用較軟的或者較硬的印模材料。
●Triad 2000 Light Cure System, Dentsply：快速簡易的個性化托盤系統(tǒng)。系統(tǒng)實例是TruTray。
●Pentamix 3, 3M ESPE：印模材料自動混合和分配系統(tǒng)。體積較小，可放置于診區(qū)中央?yún)^(qū)。易于使用，均勻混合，限制浪費，減少感染。需要先使用重體（monophase）。
●RoekoComprecap, Coltene：棉質的壓力帽放置在基牙位置，并叮囑患者緊咬。可以控制隔濕和出血，有利于牙齦退縮。可以用在第二根排齦線上方或者縮齦膏上方。不要涂布到所有牙齒。
●Zekrya Gingival Protector, DMG America：金屬手柄和可拆換新月形金屬尖。用來退縮和保護牙齦。尤其適用于前牙區(qū)。
●Roeko Stay-Put Retraction Cord, Coltene：用銅絲編織成的排齦線，使其保持在牙齒周圍。無浸漬或浸漬的氯化鋁。第二根排齦線的理想產品。
●ViscoStat, Ultradent：有效的止血劑。20%硫酸鐵直接應用于齦溝組織或浸在第二根排齦線。潛在的染色問題限制使用，只能用于不透明的冠（烤瓷冠或合金冠）。
●ViscoStat Clear, Ultradent：用25%氯化鋁止血。雖然不一樣有效，它是適用于硫酸鐵類似的方式。它可以用半透明的冠（二硅酸鋰）。
●Directed Flow Impression Tray, 3M ESPE：創(chuàng)新性的全牙弓托盤，不需要托盤粘接劑。
●Kwik, Cosmedent：快速聚合的硅橡膠托盤粘接劑，可以1分鐘聚合完畢，而大多數(shù)產品需要10分鐘。
趨勢調查（n=1132）
提示：并非所有的調研結果都被統(tǒng)計，有些問題是多選。
● 調查顯示68%的牙醫(yī)在制作1～2個單位牙冠或嵌體時使用雙牙弓印模托盤。
提示：大部分受訪者同意雙牙弓托盤是制作1～2個單位牙冠的常用方法。
● 60%的牙醫(yī)使用成品托盤進行多個單位的固定修復，而21%的牙醫(yī)使用個性化全牙弓托盤。
提示：盡管大部分受訪者都傾向于使用傳統(tǒng)托盤，但是個性化定制托盤的宣教告訴我們使用個性化定制托盤可以更節(jié)省成本并且提高精準度。
● 52%的牙醫(yī)不使用縮齦膏，而17%的牙醫(yī)使用它們只為止血。
提示： 有效的止血劑，縮齦膏可以增強但是不能替代雙排線技術。
● 77%的牙醫(yī)使用加聚型硅橡膠。13%使用聚醚橡膠。4% 兩者都使用。
● 41%的牙醫(yī)不對固定修復印模進行消毒處理。
提示： 這是一個挑戰(zhàn)。加聚型硅橡膠可以使用戊二醛或者乙醇進行消毒，而聚醚橡膠就不行。至少應該冷水沖洗模型幾秒鐘。
● 印模材料的選擇： 22%Aquasil, 16%Impregum, 9%Imprint 4, 7% Imprint 3, 5% VPS （generic） by distributor, 41%其他。參考2014年7月的CR報告“Impression Materials: Need More Speed?”
● 78%的牙醫(yī)不經常使用數(shù)字掃描印模；10%經常使用。
提示：數(shù)字化印模的優(yōu)點包括準確性，節(jié)省印模材料費，降低傳統(tǒng)印模感染性，但仍然需要完善的軟硬組織管理。如果數(shù)字化印?？梢越档唾M用和操作簡易化，可以成為未來印模技術的選擇。
常見印模錯誤
不完美的印模通常會由于多種原因造成，正如本文開頭CR臨床觀察中指出的那樣。下面列出一些印模的常見錯誤。
提示：要知道所使用的印模材料的操作時間和聚合時間。不要超過工作時間（這個時間是指在材料聚合前，口內操作材料的時間）。聚合時間是指在口內材料完全聚合固化的時間。如果發(fā)生什么問題，最好也要保證托盤在口內不動，直到超過聚合時間。我們跟蹤的時間主要是材料在口內聚合固化的時間。
常見問題解答
1. 排齦線在齦溝里放多久?
第一根排齦線放置在齦溝中，直到臨時冠粘接。它可以去除過多的粘接材料。第二根排齦線放置后，很快就可取出。
2. 縮齦膏或止血貼都是什么成分？
（例如：Expasyl by Kerr, Retraction Capsule by 3M ESPE, Traxodent by Premier） 這些材料不能替代排齦線。盡管它們在正確使用前提下能產生可以接受的結果，但是它們含有的三氯化鋁成分更適合止血而不是使牙齦退縮。使這些材料完全浸潤齦溝是十分困難的，而這容易導致印模的不完整。最好還是使用壓力帽（Comprecap）。新的無排齦線印模系統(tǒng)（Aquasil Cordless byDentsply, Magic FoamCord by Coltene） 面臨著類似的挑戰(zhàn)。
3. 放置排齦線的位置可以用激光處理牙齦嗎?
可以的，這是一個選擇。但是結果具有不可預測性，因為我們沒有什么方法可以控制組織反應。其結果就是可能會發(fā)生牙齦退縮，特別是前牙位置。
4. 如果在取多個牙位印模時候，其中一個牙齒邊緣線不清楚，該如何處理?
不需要重新制取全牙弓印模。只需要再取一個雙牙弓印模，該印模包含邊緣線不清楚的這顆牙，交給技工室，他們會復制出缺失的邊緣線。
5. 印?？梢缘榷嗑霉嘧⒛Ｐ突蛘叻朴∧?
加聚型硅橡膠可以在任何時間灌注模型?？傮w上來說，聚醚橡膠具有2周的準確性和穩(wěn)定性的保持期。
6. 制取雙牙弓印模時，必須放置在患者中線位置嗎?
不。印模要在最大咬合接觸位，并且確保制取前所有的所有的咬合干擾已經得到糾正。后退位已經檢查并糾正。
7. 只包含1～3個牙位用量的小劑量材料注射器怎么樣?
優(yōu)點是一次性、方便操作、降低感染發(fā)生。以前的注射器會有很多材料浪費在腔管里。
8. 數(shù)字化印模的未來如何?
雖然傳統(tǒng)印模精確度很高，但是制取過程很繁瑣，價格很貴，患者感受也不舒
服。數(shù)字化印模準確度也很高，制取過程也很方便。數(shù)字化印模未來主導市場是可以預期的。目前數(shù)字化印模設備的價格需要降低。正確的軟組織處理對數(shù)字化印模同樣重要。如果你肉眼都不能看到邊緣，掃描儀肯定也不能掃描到邊緣。未來的系統(tǒng)將可以在有血液和唾液存在的條件下，完成齦下肩臺的掃描，這將是一個突破。許多技工室已經提供與患者間的這種數(shù)字化印模的互動。
貼士： 出血的管理
當?shù)诙琵l線取出后，有時候會發(fā)生出血?？梢钥紤]在齦溝內注射縮齦膏，然后帶上壓力帽，叮囑患者緊咬牙，將縮齦膏更充分的壓到齦溝并止血。取出印模帽，取模型。
CR結論：
制取一個好的印模是技術的挑戰(zhàn)而不是材料的挑戰(zhàn)。完美的印?？梢灾谱鞒鐾昝赖男迯腕w，而想取得完美印模必須要有可以接受的牙體預備，所有的肩臺邊緣線都清晰可見。如果可能的話，采用齦上肩臺。雙線排齦技術對于軟組織管理和使牙齦退縮具有重要作用，是制取完美模型的金標準。無排線技術也可以接受，但是距離理想效果還有一定差距。對于一個或兩個修復單位，雙牙弓托盤可以滿足需求。對于3個或以上修復單位，個性化托盤更合適。加聚型硅橡膠和聚醚橡膠材料都很完美。教育你的團隊，材料和技術對于制取完美模型都是必須的，而完美的模型可以使提高口腔醫(yī)療質量變得更加容易。
來源：CR中國
