牙髓血管再生治療失敗后的牙根發(fā)育：2例病例
摘 要 ｜
本文討論的是不常見的牙髓血管再生治療的失敗案例。迄今為止，能夠證明牙髓血管再生治療的成功率和失敗率的證據(jù)微乎其微。這些病例報告展示的是在患有根尖周炎的年輕恒牙中的“不成功”的牙髓血管再生治療。盡管這些病例是遵循美國牙體牙髓病學會（AAE）的建議的方法來完成的，這些牙齒的癥狀也消失了，牙齒也繼續(xù)發(fā)育，根尖周病損減小，但是這些牙齒在后續(xù)的跟蹤隨訪中出現(xiàn)了癥狀。隨后需要進行常規(guī)根管治療。盡管慢性感染在根管消毒這一過程中可能被遺留下來，治療的主要的目標沒有完成，但是次要的目標還是完成了。我們將討論牙髓血管再生治療失敗的原因以及預(yù)防措施。
根尖周炎，年輕恒牙，再血管化，再生，牙根發(fā)育
現(xiàn)代再生牙體牙髓學應(yīng)用組織工程學的原則的第一個病例報告在2001年發(fā)表。從牙髓血管再生治療過程的開始就非常重視根管感染問題。實施這種方法，曾經(jīng)被假設(shè)在沒有細菌雨壞死組織存在的情況下，以干細胞為支架在生長因子作用下形成再生的牙髓組織是可行的。第一個牙髓血管再生治療病例使用了高濃度的次氯酸鈉以及一種由多種抗生素混合的臨時封藥來控制感染。這種混合抗生素封藥的濃度達到1g/ml，這在隨后的研究中被證明對于牙乳頭中的干細胞（SCAP）有細胞毒性，隨后低于1mg/ml的濃度以及氫氧化鈣的使用被推薦。以牙本質(zhì)為條件，高濃度的次氯酸鈉對于SCAP的存活以及分化表現(xiàn)出不良的影響，并且阻止干細胞吸附在牙本質(zhì)表面。此外，高濃度的次氯酸鈉對于SCAP有毒性。
在2007年，關(guān)于牙髓血管再生治療第一次就診過程中與復(fù)診過程的流程美國牙體牙髓病學會（AAE）與美國兒童牙科學會（AAPD）達成共識。這一就診流程并非基于病例報告中的臨床經(jīng)驗，而是來自實驗結(jié)果。其中包括，短時間的低濃度次氯酸鈉使用，以及低濃度的三聯(lián)抗生素糊劑或者氫氧化鈣作為診間封藥，以及延長EDTA的使用。實驗顯示細菌殘存在根管內(nèi)非器械可及的生出以及根管峽部，并且不能被次氯酸鈉去除或者在兩次就診期間去除。所以，目前通過根管治療想達到根管內(nèi)完全無菌的目標是不可能的。
直到現(xiàn)在，才有一些關(guān)于牙髓血管再生治療的并發(fā)癥的描述。首先就是臨床牙冠變色，是由于米諾環(huán)素以及MTA造成的。這一美學并發(fā)癥并不能否認治療的成功。現(xiàn)在已經(jīng)可以使用其他的不會使牙體變色的硅酸鈣粘接材料粘接窩洞作為替代物，或者使用不含有米諾環(huán)素的抗生素糊劑來避免這一并發(fā)癥。另一個并發(fā)癥是無法誘導(dǎo)牙乳頭出血。動物組織病理研究表明，血凝塊以及富含血小板的血漿沒有區(qū)別，但是，如果根管系統(tǒng)內(nèi)沒有支架的情況下二者會有明顯的差別。此外，血凝塊上方覆蓋的MTA的塌陷也被提及。這可能是由于端膠原與氧化的纖維素的利用使其減少。另外一個導(dǎo)致臨床效果不佳的問題是牙根發(fā)育不足或者硬組織沉積不足的發(fā)生。另一方面，根尖形成可能并不伴有牙髓的再生。關(guān)于這類的失敗的信息在文章中很少被提及。這類失敗與礦化物沉積以及牙齒發(fā)育有關(guān)不是關(guān)于復(fù)發(fā)性的細菌感染。至今牙髓血管再生治療伴有牙根發(fā)育或者硬組織沉積以及隨后發(fā)生的癥狀的病例尚未有證據(jù)顯示。
病例1
8歲女童，來到Palacky大學口腔醫(yī)院兒科急診部就診，評估以及治療。
主訴：左上恒中切牙腫脹。（圖1）
?？茩z查：牙體輕微變色，（舌面）可見開髓孔，開髓孔內(nèi)可見食物殘渣。叩診以及牙周袋深度均在正常范圍。黏膜可見先前切口的瘢痕。捫診輕微不適。
影像學檢查： X線顯示，21根尖發(fā)育達到第三階段，根尖區(qū)被大面積低密度透射影像包繞?；佳辣辉\斷為慢性根尖周炎急性發(fā)作。
牙科病史：一周前在牙科急診部開髓以及黏膜切開引流。6個月前遭遇牙齒外傷，左上頜恒中切牙簡單冠折，未行治療。
在于其家長溝通后，家屬同意進行牙髓血管再生治療。
治療過程遵循AAE推薦的標準流程。在第一次就診過程中，采用4%阿替卡因與1:200,000腎上腺素（Supracain 4%; Zentiva a.s., Prague, Czech Republic）局部麻醉，上橡皮障，重新設(shè)計開髓孔。隨后，根尖定位儀測量工作長度，通過X線確認。根管系統(tǒng)使用1.5%的次氯酸鈉溶液沖洗5分鐘之后使用5ml鹽水沖洗并干燥。氫氧化鈣糊劑注如根管官方1/3,覆以滅菌鐵氟龍膠帶，玻璃離子粘接劑（GIC）暫封。
3周后，患者癥狀完全消失后進行下一步治療。4%馬比佛卡因局部麻醉（Mepivastesin ; 3M ESPE , St Paul, MN），上橡皮障，去除GIC暫封物以及鐵氟龍膠帶。17%EDTA溶液沖洗根管20分鐘，終末沖洗液為5ml鹽水。之后，使用25#滅菌K銼，尖端預(yù)彎30°，刺破根尖使牙乳頭出血，10分鐘使血凝塊達到釉牙本質(zhì)界下2mm，白色MTA（Pro Root MT A; Dentsply Tulsa Dental, Johnson City, TN）與滅菌水混合，使用滅菌紙尖放在血凝塊上面。隨后，清理開髓孔，覆以一薄層自粘接樹脂（Vertise Flo w; Kerr Corporation, Orange , CA）于MTA之上，來防止MTA移動。牙齒用復(fù)合材料粘接修復(fù)。
在3,6,9個月的隨后跟蹤隨訪中，患者完全沒有癥狀。與鄰牙和對側(cè)牙對比，21的叩診、捫診以及牙周袋深度都在正常范圍內(nèi)。對于牙髓溫度測試沒有反應(yīng)。影像學評估顯示，根尖區(qū)低密度透射影像范圍減小，牙根發(fā)育為I型（按照Chueh等人的研究）（圖2），
在第12個月的評估中，叩診與捫診又輕微不適。在臨床牙冠上未發(fā)現(xiàn)充填材料與牙體的縫隙以及隱裂線，探診深度正常。我們采用了一種細菌加強型封閉劑來預(yù)防再感染。影像學評估顯示，根尖周投射影增大、牙根停止發(fā)育，以及近中根管內(nèi)壁的輕微吸收。（圖3）
診斷為治療后的牙髓疾病復(fù)發(fā)。與患者家長商談，1個月后進行常規(guī)根管治療。根管內(nèi)使用 Total Fill RRM ( FKG Dentaire SA , La Chaux-de-Fonds , Switzeland )進行單尖充填（圖4）。
在3個月后的回訪中，患者癥狀消失，X線顯示根尖透射區(qū)域減小。（圖5）
病例2
8歲男童，來到Palacky大學口腔醫(yī)院兒科急診部就診，評估以及治療。
主訴：右上頜恒切牙區(qū)口腔前庭區(qū)腫脹。（圖6）。
專科檢查：牙齒輕微松動，可見開髓孔。叩診輕微不適，牙周探診深度在正常范圍內(nèi)。黏膜上可見一竇道。
輔助檢查：診斷X線示，牙根發(fā)育處于第4階段，未見明顯的根尖周透射影像，雙側(cè)中切牙根尖區(qū)可見阻射影像。21牙髓電活力測試結(jié)果正常。11診斷為：急性根尖周炎。
牙科病史：1天前于牙科急診部開髓。牙科病史還涉及患者從自行車上跌落后牙科創(chuàng)傷史。據(jù)家長描述，當時患牙松動程度更為明顯，牙齒周圍都是血，當時被診斷為牙齒不全脫位。但是沒有進一步進行治療。與患者家長溝通后，行牙髓血管再生治療。
采用與之前所述一致的方法對患牙進行治療，患者癥狀消失。在初次就診之后的3個月后，我們開始了第二次治療。術(shù)后X線顯示，牙根進一步發(fā)育，沒有牙根根管壁的沉積，MTA塌陷進入到血凝塊中。（圖7）
盡管在3個月的隨訪中，瘺管沒有消失，但是牙齒的癥狀已經(jīng)消失了。X線顯示根尖區(qū)的進一步發(fā)育，牙根近中方向有透射性影響。與患者家長溝通后，1個月后實行常規(guī)根管治療。根尖區(qū)放置5mm后的MTA栓，復(fù)合樹脂以及纖維加強樁修復(fù)。少量的MTA從根尖近中方向被壓出。此外，根管系統(tǒng)以及繼發(fā)生成的根尖組織之間可見一明顯的透射影像。（圖8）
在3個月的隨訪中，患者癥狀消失，X線顯示透射區(qū)愈合（圖9）
近來，筆者進行了12例牙髓血管再生治療，只有文中所述的2個病例失敗。最可能造成失敗的因素是根管系統(tǒng)內(nèi)的殘留感染。根管系統(tǒng)的消毒是再生牙髓治療的重要原則之一。盡管有細菌殘存，牙根硬組織的沉積以及牙根發(fā)育仍然進行。牙根發(fā)育看上去依靠的是Hertwig上皮根鞘的狀況而不是牙髓再生或者根管系統(tǒng)的細菌負載。未經(jīng)治療的感染牙根成熟的病例有文章報道。Chueh等人推薦5個類型來分類牙髓血管再生治療的療效并且建議上皮根鞘的狀況決定了牙髓血管再生治療的療效。在動物模型中，在感染狀況下的再血管化與空根管相比，組織特點以及數(shù)量非常相似。
另外可能導(dǎo)致失敗的原因是根管系統(tǒng)的再感染。在這些病例中沒有明顯的邊緣深口或者牙冠折斷的現(xiàn)象出現(xiàn)。在第二個病例中，冠方MTA的移位，可能是失敗的原因。謹慎的放置以及嚴密的放置MTA以及隨后的精密粘接修復(fù)可以避免根管系統(tǒng)的再感染。
在這兩個病例中，診間封藥采用氫氧化鈣。只在冠方1/2使用，按照Bose等人的研究推薦。盡管氫氧化鈣的抗菌效果已經(jīng)有很多文獻提及，少量的氫氧化鈣以及距離根尖區(qū)一定的距離，可以減少它的抗菌效果?？股睾齽┰谝恍┎±锌梢援a(chǎn)生更好的抗菌效果，因為它在使用時用于整個根管。此外，去除根管內(nèi)牙本質(zhì)上附著的抗生素糊劑非常困難，這可能會有更好的抗菌效果。
咬合創(chuàng)傷可能是另一個導(dǎo)致牙髓血管再生治療失敗的原因。咬合創(chuàng)生可能對于特殊的神經(jīng)肽例如P物質(zhì)的分泌起作用。神經(jīng)肽與牙髓以及免疫細胞的相互作用可能引起神經(jīng)性免疫導(dǎo)致牙髓壞死。初期的咬合創(chuàng)傷可能是由于牙齒錯誤的修復(fù)導(dǎo)致的不正常的接觸，或者是正畸問題。初期的咬合創(chuàng)傷可以通過適當調(diào)牙合消除或者接受正畸治療消除。繼發(fā)的咬合創(chuàng)傷可能不會起到重要的作用，因為牙齒接觸已經(jīng)在治療前與創(chuàng)傷之后完全恢復(fù)了。
盡管又很小的可能性，治療失敗可能由于牙齒創(chuàng)傷造成，這可能導(dǎo)致根尖區(qū)新建立的容易被打破的平衡被破壞，導(dǎo)致免疫進程的再活化。此外，牙齒多重創(chuàng)傷發(fā)生在同一顆牙齒的情況高達45%。如果初次創(chuàng)傷發(fā)生在9歲以前，這顆牙齒承受多重創(chuàng)傷的風險更大。
目前牙髓再生治療的努力方向聚焦在牙髓血管再生治療的二期治療目標上，比如通過保護干細胞的存活能力以及吸附能力獲得根管壁組織的沉積以及牙根發(fā)育成熟?？s短沖洗時間以及降低次氯酸鈉的濃度可以使更多的硬組織沉積。因為對于干細胞以及牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷減少了。然而，這種舉措可能導(dǎo)致細菌清除效果的降低以及對于生物膜的作用減小，因此，達成初期治療目標的可能性降低了。從這個觀點上來看，應(yīng)該考慮傳統(tǒng)的沖洗過程，因為成熟恒牙和年輕恒牙的菌譜是相同的。我們應(yīng)該聚焦通過延長EDTA的使用或者活化次氯酸鈉來抵抗次氯酸鈉對于牙本質(zhì)的負面影響，這不會對牙乳頭或者上皮根鞘產(chǎn)生破壞，而不是減少次氯酸鈉的抗菌作用或者限制滅菌效果。
來源：齊鶴 兒牙俱樂部
