作者：姜婷
本文發(fā)表于:中華口腔醫(yī)學雜志, 2017, 52(12): 713-717
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2017.12.001
標準是衡量事物的準則，尤其是關(guān)于學術(shù)用語，學派、流派繁多，討論問題時目標的一致是重要的前提條件。因此，規(guī)范詞匯就成為統(tǒng)一認識的媒介。發(fā)表在J Prosthet Dent上的《口腔修復學詞匯集》是一份具有國際影響力的詞匯大總。該詞匯集的第1版問世于1956年，在隨后的1960、1968、1977、1987、1994、1999和2005年，每隔5~10年更新1次，直至第8版。2017年年中，時隔12年，第9版終于以電子版形式發(fā)表，篇幅上有較大擴展，內(nèi)容上有大量更新。這12年間，口腔修復學取得日新月異的進展。通過研讀該詞匯集的改版和更新，可清晰地了解本專業(yè)的發(fā)展和變化。
規(guī)范詞匯的應(yīng)用，除有助于統(tǒng)一專業(yè)詞匯的含義、準確理解學術(shù)概念外，無論對臨床問題的探討，還是對教學培訓以及科學研究，都至關(guān)重要。第9版《口腔修復學詞匯集》開篇即引用著名作家馬克·吐溫的名言“用得正確的詞語與用得差不多正確的詞語之間的區(qū)別，是閃電與螢火蟲之間的區(qū)別”。根據(jù)《口腔修復學詞匯集》編委會的說明，學派、地域、學術(shù)背景不同，概念的統(tǒng)一非常困難，但第9版已盡力體現(xiàn)多數(shù)學者的認識，終極目標是得到統(tǒng)一的口腔修復學詞匯。筆者通過閱讀和對比第7、8、9版《口腔修復學詞匯集》的變更，試圖捕捉并準確理解部分重要的、尤其是有爭議的學術(shù)概念的變化，展現(xiàn)口腔修復學的重要進展。
一、 新出現(xiàn)的詞匯
新材料的開發(fā)應(yīng)用、種植修復、數(shù)字化修復是顯著改變口腔修復學發(fā)展進程的偉大進步。第9版相應(yīng)出現(xiàn)了較多新的相關(guān)詞匯。
1
口腔種植修復相關(guān)詞匯：
第8版開始出現(xiàn)大量與種植基臺相關(guān)的詞匯，如基臺扳手（abutmentdriver）、基臺替代體（abutmentanalog）、基臺校準器（abutmentalignment device）、愈合帽（healing cap）等，標志著種植修復在口腔修復領(lǐng)域的普及。第9版首次出現(xiàn)微小種植體（mini implant）、小直徑種植體等概念。微小種植體是與標準種植體相比使用相同生物相容性材料制作、但減小直徑（<3.0mm）和縮短長度的種植體。微小種植體的應(yīng)用解決了高齡患者、牙槽骨骨量不足患者種植修復的臨床問題、提高了種植手術(shù)的安全性。
2
新型全瓷修復體相關(guān)詞匯：
隨著新材料新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，口腔修復臨床切實向安全、美觀、持久的方向發(fā)展。從第9版開始出現(xiàn)一些全瓷修復體類型，尤其是壓鑄陶瓷（pressed ceramics）、硅酸鋰陶瓷（lithium ceramics）、氧化鋯陶瓷修復體（zirconia restoration）以及樹脂改良的類陶瓷修復體（resin?modified ceramics）。在非金屬美學修復體應(yīng)用的帶動下，出現(xiàn)了美學比例、美學設(shè)計、微笑設(shè)計（smile design）、白色美學評分（whiteesthetic score）、粉色美學評分（pink estheticscore）等美學及數(shù)字化分析相關(guān)詞匯。白色美學評分是用在牙冠美學上的直觀類比標度，評分參數(shù)包括牙形種類、輪廓（體積）、顏色（色調(diào)/飽和度）、表面質(zhì)地、透明度/特征等；粉色美學評分是用在牙齦美學上的直觀類比標度，有7個參數(shù)，包括近中齦乳頭的存在與否、遠中齦乳頭的存在與否、頰側(cè)組織弧度、頰黏膜水平、頰側(cè)凸度、顏色、質(zhì)地等。粉色和白色美學評分的評分范圍為0（不滿意）、1和2（滿意）。
3
數(shù)字化處理及三維打?。?D printing）相關(guān)詞匯：
第9版開始有大量與數(shù)字化處理及三維打印相關(guān)的詞匯出現(xiàn)，標志著各種數(shù)字化掃描印模技術(shù)和數(shù)字化加工技術(shù)得到普及。計算機輔助設(shè)計與輔助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD/CAM）是計算機數(shù)字控制（computernumerical control）對三維物體的減材加工技術(shù)。在口腔領(lǐng)域，這一技術(shù)被用于制造各類修復體，包括冠、貼面、嵌體、高嵌體、固定義齒、可摘義齒、種植義齒以及正畸裝置。而三維打印技術(shù)是增材制造（additivemanufacturing）的代表，它所具有的快速、便捷、精確、經(jīng)濟等優(yōu)勢逐漸得到重視，在口腔修復各領(lǐng)域如仿生種植體制作、義齒支架設(shè)計、個別托盤制作、過渡修復等方面快速普及，有良好的應(yīng)用前景。數(shù)字化模型的獲取方式有獲得光柵影像的計算機數(shù)字化格式的數(shù)字化掃描（digitalscan）、運用集群計算干涉測量儀進行物體三維數(shù)字化掃描的白光掃描（white light scanner）、通過3個角度進行測量的三維激光掃描。形成數(shù)字化印模（digitalimpression）后，再通過計算機專用軟件進行設(shè)計，并進行自動化和數(shù)字化義齒制造。目前可完成各類固定義齒、種植義齒支架、可摘局部義齒支架甚至可摘全口義齒的制造。
4
對患者功能狀態(tài)評價和診斷的相關(guān)詞匯：
比如涉及牙齒磨耗（tooth wear）的治療，以往比較關(guān)注如何進行修復而容易忽略其生理生化病因以及風險管理。第9版首次出現(xiàn)貪食癥（bulimia）這一暴食后自行引吐或濫用瀉藥的與進食相關(guān)的失調(diào)，這是一種精神和神經(jīng)性失調(diào)，可威脅生命，同時可引起嚴重的牙齒酸蝕和磨耗。牙齒磨耗常作為這種失調(diào)的首要表現(xiàn)而出現(xiàn)，應(yīng)引起充分的重視。
5
與肌功能紊亂相關(guān)的詞匯：
神經(jīng)肌功能紊亂（neuromuscular dysfunction）是咀嚼肌系統(tǒng)出現(xiàn)的以疼痛和功能障礙為癥狀特征的功能紊亂的集合詞匯，常與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病伴隨出現(xiàn)或互為因果。?？梢娂∑?、肌緊張、肌痛、肌痙攣、頭痛、運動范圍縮小、繼發(fā)性錯HE。神經(jīng)肌功能紊亂有5類，包括防御性的共收縮[肌夾板（musclesplinting）]、局部肌酸痛[非炎性肌痛（noninflammatorymyalgia）]、肌筋膜痛（myofascialpain）[扳機點肌痛（triggerpoint myalgia）]、肌痙攣（myospasm）（等張收縮性肌痛）和慢性中樞神經(jīng)介導的肌痛[慢性肌炎（chronicmyositis）]。第9版多次出現(xiàn)與肌功能紊亂相關(guān)的詞匯，說明各種原因造成的肌緊張、肌張力增加、肌疲勞等功能性紊亂是不可忽視的影響口腔功能和修復效果的異常狀態(tài)，需要加以重視。
二、 淘汰的詞匯
第9版中部分詞匯未再出現(xiàn)或以其他方式出現(xiàn)。
1
固定活動橋（fixed movable bridge）：
可摘局部義齒通過預先設(shè)計的精密附著體連接到固定修復體上獲得輔助固位和支持的修復方式。種植修復的應(yīng)用使游離端牙列缺損可獲得更好的支持和固位，因此復雜且預后不確定的固定活動橋的應(yīng)用明顯減少。
2
樁核一體冠（post?core crown）：
被樁核修復后再行全冠修復的方式取代。
3
長橋（spoon denture）：
長橋為多個基牙支持的多單位跨弓固定修復體，有義齒就位不易、冠邊緣不密合、個別基牙病變影響整體壽命等弊病。目前，需要冠保護的余留基牙被單冠或不超過3單位的固定橋修復，而缺牙區(qū)修復被種植體支持的冠橋取代。
4
部分缺乏科學性和規(guī)范性的詞匯：
對于部分缺乏科學性和規(guī)范性的詞匯，第9版推薦使用新的詞匯，如：①平衡側(cè)（balancing side）改為非工作側(cè)（nonworking?side）；②咬合記錄（bite registration）改為上下頜間關(guān)系記錄（maxillomandibular relationship record）；③黑三角（black triangle）改為牙間齦間隙（interdentalgingival space）；④粉色瓷（pinkporcelain）改為牙齦瓷（gingivalporcelain）；⑤覆蓋義齒的英文由overlay denture或overlay prosthesis改為overdenture；⑥下吸（suck?down）改為真空熱壓模（vaccumthermomold）。
三、 概念變化的詞匯
第9版有較多重要詞匯的概念發(fā)生了變化。
1
修復體（prosthesis）：
修復體被定義為身體缺失部分的人工替代體，是促進及調(diào)節(jié)功能的治療裝置，也可以用作手術(shù)的輔助用具。傳統(tǒng)的義齒支持形式僅有牙支持、牙和組織混合支持以及組織支持3種，曾被分類成3種：義齒、頜面贗復體、輔助品。其中，義齒分為固定（粘固、螺絲、摩擦固位）和可摘（全口、局部）兩類。第9版按照固位和支持方式將修復體重新分為5類：固定全口義齒、可摘全口義齒、固定局部義齒、可摘局部義齒、頜面贗復體。固定全口和固定局部義齒分別有粘接和螺絲固位兩種形式，可摘全口義齒分為組織支持、牙和種植體支持、種植體支持3種支持方式?？烧植苛x齒分為牙（或種植體）和組織支持義齒、牙（或種植體）和組織支持覆蓋義齒。隨著近20年種植修復的普及，種植體支持成為常見方式，而且由于種植體支持的出現(xiàn)，可摘義齒中牙和種植體混合支持的覆蓋義齒成為常態(tài)，提高了無牙頜及游離端牙列缺損修復義齒的支持能力和固位、穩(wěn)定性。第9版第1次出現(xiàn)固定全口義齒的概念，由4~6枚種植體支持（如all?on?four種植修復）的支架式固定全口義齒修復無牙頜患者已取得良好的臨床效果，是恢復疑難牙列缺損和牙列缺失患者功能的有效手段。
2
HE學理論相關(guān)的詞匯：
HE學理論在口腔修復臨床的應(yīng)用一直是難點和熱點，也是保證修復成功的理論基礎(chǔ)。近20年也是HE學研究出現(xiàn)理念分歧、功能HE學相關(guān)詞匯含義更新的變動時代。
首先，對重建頜位時義齒咬合的參考位——正中關(guān)系（centricrelation，CR）的解釋有明確的更新。以往對正中關(guān)系的理解非常混亂，對其概念的解釋曾多達7種，從髁突位于關(guān)節(jié)窩的最后最上位、最中央位、到最上最前位，解釋越多越說明認識的不統(tǒng)一。第9版將正中關(guān)系的定義統(tǒng)一并簡化。正中關(guān)系為獨立于牙齒接觸的上下頜關(guān)系，在此位髁突位于關(guān)節(jié)窩的前上位，抵于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面。下頜限于做單純的鉸鏈旋轉(zhuǎn)運動，在這個自然的生理性位置，患者可做垂直、側(cè)方或前伸運動。它是臨床有用的可重復的參考位置。過去對如何獲得正中關(guān)系曾運用多種誘導方法，如推下頜法、雙手誘導法等，最新的概念強調(diào)生理位置，重視患者的自然狀態(tài)而避免強制性誘導手段。頜位的獲得更接近肌位和患者自然的位置。
其次，舊有詞匯的正中HE位（centricocclusion position）更新為最大牙尖交錯位（maximumintercuspid position，MIP），多數(shù)描寫咬合在正中位置的概念均變?yōu)镸IP。按筆者的理解，正中HE的概念缺乏準確性，因為最大牙尖交錯咬合時不一定在絕對正中的位置。MIP是最穩(wěn)定的咬合位，當個體結(jié)構(gòu)基本對稱時，與習慣性閉口時的肌位一致，也基本在正中位置，但人體的不對稱是常態(tài)，少有絕對對稱的情況，因此以MIP表示最穩(wěn)定的咬合位更合理。
最后，涉及一些具體概念，比如臨床上咬合重建尋找正中關(guān)系時，常用到放置于前牙的臨時固定裝置，例如露西婭裝置（Lucia jig）。此裝置有成品，也可用自凝樹脂自制，調(diào)節(jié)高度后放于上下頜前牙之間支撐前牙，使后牙離開后排除后牙接觸的影響。第9版將這種裝置的名稱從前牙程序化裝置變?yōu)榍把廊コ绦蚧b置。增加了一個“去”，一字之差，更加明確此類裝置的目的是去程序化。
3
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?/p>
關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的定義，第9版將其擴大到除關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)和器質(zhì)性變化，還包括咀嚼肌功能異常在內(nèi)的病理狀態(tài)，更能涵蓋眾多的由于咀嚼肌功能紊亂而引起的顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍組織的癥狀。不少研究顯示，在口腔修復臨床就診的患者中，慢性疼痛和下頜功能障礙的病因較大比例來自于中樞神經(jīng)、咀嚼肌群和周圍頭頸肩背肌群的功能紊亂，引起口頜面及其周圍鄰近器官的疲勞性疼痛。對可能的咬合因素以及其他創(chuàng)傷、環(huán)境變化、心理壓力等綜合因素的重視和對肌功能紊亂的診治有助于縮短患者的病程，提高治療效果。
4
粘接樹脂：
第9版對較多材料的定義發(fā)生了變化。比如粘接樹脂（adhesiveresin）的定義體現(xiàn)了粘接樹脂化學成分的變化。粘接樹脂在第8版首次出現(xiàn)，定義為任何結(jié)合了有機磷酸酯類、甲基丙烯酸羥乙酯（hydroxyethylmethacrylate，HEMA），或4甲基丙烯酰氧乙基偏苯三酸酐（4 methacrylethyltrimellitic anhydride，4?META）等粘接性化合物的樹脂材料。而在第9版中，粘接樹酯更新為任何結(jié)合了10甲基丙烯酰氧癸基二氫磷酸鹽（10?methacryloyloxydecyl dihidrogen phosphate，MDP）等的有機磷酸酯類，或4?META和相關(guān)羧基改性丙烯酸樹脂類（carboxyl?modifiedacrylic resins）等粘接性化合物的樹脂材料。以往，親水性樹脂成分HEMA被認為能提高粘接力，是牙本質(zhì)表面處理劑的重要成分，而隨著樹脂老化研究的進展，常用的金屬表面處理劑成分MDP在新概念里得以強調(diào)，而HEMA可能加速樹脂老化，已經(jīng)不再包括在必要的構(gòu)成成分中。粘接樹脂的主要成分依然包括有機磷酸酯類和羧基改性丙烯酸樹脂類。
5
新型材料帶來的修復體新類型：
許多新型材料如纖維增強復合樹脂和氧化鋯全瓷等的出現(xiàn)，使修復體類型和材料更加多樣化，比如根管樁的類型在原有金屬樁核的基礎(chǔ)上增加了纖維增強復合樹脂樁核和全瓷樁核（包括釔穩(wěn)定氧化鋯）。樁核提供人工牙冠的固位和抗力形，也被用作附著體固位系統(tǒng)的支架和非固位覆蓋義齒的根樁帽（post?coping）。
6
嵌體和HE面部分冠：
隨著粘接固定修復和微創(chuàng)修復概念的普及，嵌體（inlay）和HE面部分冠（onlay）的定義變得更具體。HE面部分冠是修復一個或多個牙尖及相鄰HE面或整個HE面的部分覆蓋（冠）修復體，依靠機械或粘接固位。目前國內(nèi)外關(guān)于此類部分冠的用詞和適應(yīng)證以及基牙預備形態(tài)的認識不統(tǒng)一，有高嵌體、髓腔固位部分冠、HE貼面等稱謂。第9版并未對上述事項過多解釋，關(guān)于這一修復形式還需要更多長期的基礎(chǔ)和臨床研究加以完善。
7
引導組織再生（guided tissue regeneration，GTR）：
引導組織再生的含義過去僅包括牙周組織的再生，第9版明確提出GTR也包括硬組織再生，提示其臨床應(yīng)用范圍更廣。目前GTR定義為任何通過不同的組織反應(yīng)試圖對失去的牙周結(jié)構(gòu)或牙槽突進行再生的過程。需要屏障技術(shù)，應(yīng)用合成的可吸收或不可吸收材料排除干擾再生的上皮（牙周再生）或結(jié)締組織（牙槽突再生）的長入。
8
生物學寬度（biologic width）：
第7、8版中定義為牙槽嵴頂上的結(jié)締組織和上皮附著的復合寬度。而第9版中，定義為毗鄰牙齒的牙槽嵴頂上方結(jié)締組織和結(jié)合上皮附著（junctionalepithelial attachment）的復合寬度。生理性牙?牙齦結(jié)合包括平均0.97mm的上皮附著和1.07mm的牙槽嵴頂上方結(jié)締組織附著，形成平均2.04mm的總寬度。
四、概念延續(xù)的詞匯
對于部分經(jīng)典的代表性詞匯，第9版延續(xù)了前幾版的概念。列舉如下：
1
前牙引導（anterior guidance）的含義：
①前牙的接觸面對限制下頜運動的影響；②引導針接觸面和前方引導板對HE架活動的影響；③在所有非正中下頜運動中前牙阻止后牙接觸的關(guān)系的構(gòu)成；也稱前牙保護性咬合或組功能咬合。前牙引導的咬合接觸方式對固定全口修復和后牙種植修復的長期效果十分重要。在下頜前伸等非正中下頜運動時，由前牙的舌斜面引導下頜到對刃位，而后牙脫離接觸，避免后牙過重的非垂直向側(cè)方負載力，可提高基牙和修復體的長期穩(wěn)定性。
2
非典型口面痛（atypical facial pain）：
以鈍痛、抽動為特征的疼痛癥狀，而不是像三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛或皰疹后神經(jīng)痛一樣的陣發(fā)痛?？砂l(fā)生在不同神經(jīng)組的支配區(qū)，包括第5、9顱神經(jīng)和第2、3頸神經(jīng)。非典型口面痛的分布不依從主要感覺神經(jīng)的分布通路。疼痛持續(xù)數(shù)天或幾個月，似乎發(fā)生在口腔治療或上頜竇底提升術(shù)后。但牙齒、鼻部、上頜竇、耳部和顳下頜關(guān)節(jié)的檢查幾乎不能發(fā)現(xiàn)任何異常。建議考慮精神源性病因。有學者認為這不是特殊的疾病而是部分原因不清的癥狀。也稱為非典型性面神經(jīng)痛（atypical facial neuralgia）和面部灼性神經(jīng)痛（facialcausalgia）。這種癥狀的表現(xiàn)常與臨床檢查不符，癥狀的程度和位置多變。要區(qū)別于普通的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病或口頜面部肌功能紊亂，而更側(cè)重于患者精神心理等方面的診斷，進行綜合處置。
隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，最新的技術(shù)和材料在口腔修復臨床得到充分的應(yīng)用。第9版《口腔修復學詞匯集》充分體現(xiàn)了這些發(fā)展變化。由于種植技術(shù)、數(shù)字化/光學掃描、CAD設(shè)計、數(shù)控加工技術(shù)的普及以及新型材料如硅酸鋰陶瓷、氧化鋯陶瓷、纖維增強復合樹脂、類陶瓷的應(yīng)用，使口腔修復學在近十幾年得到巨大發(fā)展。另外，對于粘接樹脂老化的研究，從成分上改變了粘接樹脂的定義。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病領(lǐng)域和口頜面功能方面的深入研究，咀嚼肌系統(tǒng)功能紊亂的影響得到重視，對下頜位置的定義更能體現(xiàn)非教條的、重視人體適應(yīng)能力的自然狀態(tài)。在口腔美學修復領(lǐng)域，大量白色和粉色美學評價相關(guān)的分析診斷詞匯的出現(xiàn)，使口腔美學修復更具有科學性和準確性。第9版詞匯也表現(xiàn)出硬組織如骨和牙體組織缺損后組織工程再生的研究和臨床應(yīng)用前景?？梢灶A見，隨著口腔修復診治水平的繼續(xù)提高，下一版專業(yè)規(guī)范詞匯集會更精彩。
利益沖突 無
（參考文獻略）
【作者簡介】 姜婷 主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，從事口腔修復學和口腔生理學的臨床、教學和科研工作。1983年畢業(yè)于原第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學系，獲本科學位；1992年獲日本東京醫(yī)科齒科大學齒學博士學位。1999年起于北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院修復科工作，2010年起任博士研究生導師。2009至2010年在美國華盛頓大學牙學院作高級訪問學者。在國內(nèi)外SCI期刊以及核心期刊發(fā)表專業(yè)論著60余篇，主編及翻譯著作10余部，包括《全口咬合重建》、《實用粘接修復》等，擁有國家專利。擔任Int J Prosthodont等多家雜志編委。主持國家自然科學基金、北京市自然科學基金、首都臨床特色及普及項目等科研項目，獲得北京市科技進步三等獎1次。2015年獲北京大學醫(yī)學部優(yōu)秀教師稱號。
來源：姜婷
